惡性腫瘤合并糖尿病患者化療期間風險管理研究進展

鄧本敏，徐靈莉，李真華，皮遠萍，唐 玲

近年來，惡性腫瘤的患病率和病死率呈上升趨勢，癌癥死亡已是城市居民死亡的首位原因［1］，癌癥患者中約17%伴有糖尿病和血糖異常升高［2］，兩者并存時，互相作用，加重病情，嚴重影響患者的生活質量［3］。化療是治療惡性腫瘤的主要手段之一，但化療藥物對胰腺的損傷會造成胰島素分泌減少，加重糖代謝紊亂，增加發生低血糖、酮癥酸中毒等急性并發癥的風險，嚴重者甚至可引發死亡。有研究報道化療期間并發糖尿病酮癥酸中毒的患者病死率可達5%［4］。風險管理是指對現有和潛在風險的識別、評價和處理，以減少風險事件的發生以及風險事件對患者和醫院的危害及經濟損失［5］。因此，護士對該類患者化療期間存在的風險因素進行評估分析，采取針對性的管理策略，對控制好血糖、保證化療順利進行至關重要。

1 惡性腫瘤化療誘發糖尿病的風險

1997 年 Dispenzieri等［6］首先報道 1例化療誘發1型糖尿病，1999年Geetha等［7］也報道了化療、粒細胞及巨噬細胞集落刺激因子誘發1型糖尿病;孫燕［8］提出甲氨蝶呤可能引起突發性糖尿病，阿糖胞苷可使患者發生胰腺炎，順鉑有胰腺毒性而誘發糖尿病等。倪冬梅等［9］報道糖尿病確診在腫瘤化療前比例為95.9%，化療后比例為4.1%。周海芝［10］報道化療后比例為19.57%?；熣T發糖尿病的機制目前還不十分清楚，可能與下述風險因素有關。

1.1 機體應激狀態 腫瘤及化療本身就是一種應激狀態，致葡萄糖耐量進一步減低，可能激發潛伏的糖尿病。

1.2 患者年齡因素 由于腫瘤好發于中老年人，其糖代謝功能常有潛在的異常，化療有可能將其激發或被提前發現。

1.3 化療藥物及其毒副作用 某些化療藥物，如左旋門冬酰氨酶、甲氨蝶呤、環磷酰胺、長春新堿等可直接導致糖尿病;有的藥物對胰島β細胞有毒性，抑制胰島素的合成與分泌［11］;對肝細胞的損傷，影響其對葡萄糖的攝取及生成肝糖原;對腎功能的損害，導致胰島素在腎臟中滅活減弱，均引起糖代謝紊亂［12］。

1.4 糖皮質激素因素 一些化療方案和化療期間處理需要使用糖皮質激素，如惡性淋巴瘤患者CHOP方案使用潑尼松;肺癌患者使用紫杉醇需用地塞米松做預處理等，均可激發糖尿病及加重糖代謝紊亂，致血糖升高［13］。

1.5 其他藥物因素 化療方案中的其他藥物如呋塞米、粒細胞及巨噬細胞集落刺激因子［7］等可使血糖增高，導致繼發性糖尿病。

惡性腫瘤化療誘發糖尿病可能是受1種或多種因素共同作用影響的結果，且化療藥物對血糖的影響因人而異，很大程度上取決于患者的胰島β細胞儲備功能和修復能力。

2 惡性腫瘤合并糖尿病化療期間可能發生的風險

2.1 高血糖 某些化療藥物對胰島β細胞或肝腎功能的損害，可引起血糖升高;植物類抗腫瘤藥如長春堿類和紫杉類在治療腫瘤的同時，也抑制胰島素分泌顆粒的排泌與釋放，引起血糖升高［14］;化療使用糖皮質激素也可引起血糖升高。多數惡性腫瘤合并糖尿病的患者，其癥狀不典型或被惡性腫瘤表現所掩蓋，而化療前未發現，化療中使用了較多的葡萄糖制劑，出現高血糖［13］。

2.2 低血糖 化療期間患者胃腸道反應比較劇烈，不能正常進食，如果仍按化療前患者狀況給予降糖治療，就有出現低血糖的危險［15］。許多胰外腫瘤如纖維肉瘤、間皮瘤、原發性肝癌等還可分泌類胰島素生長因子，誘發低血糖反應［16］。

2.3 感染 惡性腫瘤和糖尿病均是消耗性疾病，易出現低蛋白血癥、白細胞吞噬功能減退、免疫力低下［17］，化療會加重患者免疫力下降，伴發嚴重感染，而感染反過來又可加重糖尿病，從而形成惡性循環。

2.4 加重外周神經病變 糖尿病患者易發生外周神經炎，許多化療藥也會引起外周神經病變，如 Wampler等［18］報道1例患者在多西紫杉醇化療時出現了嚴重的外周神經疼痛。Ardavanis等［19］報道了1例肺癌合并糖尿病患者接受吉西他濱聯合多西紫杉醇化療后出現對稱性下肢疼痛、肌無力和水腫等表現。而用紫杉類藥物時60%的患者出現不同程度的麻木、刺痛、燒灼感、疼痛癥狀，嚴重時出現手套和襪套樣癥狀［12］，加上化療期間易感疲倦、喜歡臥床、缺少運動，更易發展為糖尿病足。

2.5 高滲性昏迷及酮癥酸中毒 惡性腫瘤患者在治療中，因營養攝入不足及消耗過大，從而致嚴重的代謝紊亂，易誘發酮癥酸中毒或高滲性非酮癥酸中毒［15］。Nan等［20］在對頭頸部癌化療時發現5%的患者發生糖尿病，甚至有患者出現高滲性昏迷。約有30.4% (7/23)合并糖尿病患者化療后即刻血糖＞16.7 mmol/L，有發生酮癥酸中毒的可能［15］。

2.6 飲食不易控制 惡性腫瘤及糖代謝異常使患者消耗增加，化療期間易出現飲食、胃腸功能紊亂，過分控制飲食易引起營養不良;而化療患者需要營養支持，尤其是服用激素食欲增加，均影響血糖的控制。

2.7 化療藥物外滲和靜脈炎 因糖尿病患者的血管病變，更易發生藥物外滲和靜脈炎，一旦藥物外滲引起組織壞死，傷口難以愈合。

2.8 導管相關性風險 靜脈注射強刺激性化療藥物常需深靜脈置管，惡性腫瘤合并糖尿病患者，機體免疫力降低、粒細胞減少、血糖升高或服用激素類藥物者，容易繼發感染;糖尿病、腫瘤患者屬于高凝狀態，再加上糖尿病患者血管病變，易引起靜脈血栓的風險。

2.9 心腦血管事件 糖尿病常合并大血管病變，其心腦血管事件的發生率是非糖尿病患者的1倍以上;腫瘤患者經歷手術、放化療的打擊，加之化療后骨髓抑制出現血小板減少，又增加了心腦血管事件的風險，一旦發生常使患者及家屬心理上難以承受。化療后患者虛弱、貧血，容易出現眩暈、乏力，甚至暈倒，更增加了心腦血管事件的風險。

2.10 病死率增加 張輝等［21］報道，惡性腫瘤晚期患者死亡組血糖異常率顯著高于存活組，且血糖異常的程度也較存活組高［22］。非霍奇金淋巴瘤合并糖尿病患者接受含糖皮質激素的CHOP方案為主的化療時，合并有糖尿病等并發癥患者病死率是無糖尿病及其他并發癥患者的2倍［23］。

3 其他風險因素

3.1 惡性腫瘤的種類 研究表明惡性腫瘤合并糖尿病，分布以消化系統腫瘤最常見，如:結直腸癌［24］，其次為生殖系統腫瘤，如子宮內膜癌［25］。原發性肝癌或肝腎轉移伴嚴重肝腎功能障礙的患者多出現血糖降低，可能因胰島素的滅活作用減退或肝糖原的儲備減弱有關。低血糖也見于食管癌、胃癌等進食或吸收障礙的患者。

3.2 患者心理因素 惡性腫瘤合并糖尿病患者存在嚴重的焦慮、抑郁等負性情緒［26］，既可引起生長激素、胰升糖素和腎上腺皮質激素的分泌紊亂，使血糖升高，也可加重化療的消化道反應［27］。

3.3 護理人員因素 護理人員護理水平的高低，影響其對惡性腫瘤合并糖尿病患者化療風險的認識和重視;護理人員由于工作年限、業務水平的不同，掌握化療?？坪吞悄虿？浦R也不同，影響其對化療風險識別、安全防范及風險事件的應急處理。

4 惡性腫瘤合并糖尿病的化療風險管理策略

在風險管理過程中，對高危環節的識別和監控是提高管理效率和效果的重要手段［28］。針對上述惡性腫瘤合并糖尿病化療期間的風險因素，采取有效的風險管理策略，控制好血糖水平，降低風險發生十分重要。

4.1 提高管理者的風險意識 作為管理者必須能夠識別此類患者化療期間的風險，能對其進行分析，判斷出不同患者在不同時期所面臨的不同風險，有的放矢地進行風險控制與管理，最大限度地降低或避免風險的發生。

4.2 加強護理人員的風險教育 不但要加強腫瘤、糖尿病專科知識的培訓，更重要的是要加強護士對此類患者化療風險的識別、分析、處理能力的培訓，鼓勵全員參與管理。

4.3 鼓勵患者參與風險管理 國際糖尿病聯盟 (IDF)提出了糖尿病綜合治療(飲食治療、運動治療、藥物治療、血糖監測、糖尿病教育)，即“五駕馬車”療法，以糖尿病教育為核心［29］。糖尿病教育在惡性腫瘤合并糖尿病患者化療前后則顯得更重要。護理人員為患者提供優質服務的同時，讓患者與家屬共同承擔護理風險，嚴格履行患者或家屬告知與簽約制度。

4.4 建立風險管理流程 組織科室人員討論和制定惡性腫瘤合并糖尿病的化療風險管理流程，即風險識別→風險評估→風險分析→策略實施→效果評價，以形成規范，提高管理效率。

4.5 實行分層風險管理模式 采取“護士長－責任組長－責任護士”的三級分層管理模式，以保障患者的安全。責任護士正確評估患者，對存在的風險因素進行分析，采取相應的管理策略。責任組長對責任護士的工作進行檢查指導，督促措施的落實，參加高?；颊叩淖o理。護士長進行全面的質量控制與風險管理。

4.6 加強高?；颊叩娘L險控制與管理

4.6.1 易患糖尿病患者 對高齡、葡萄糖耐量異常、有糖尿病家族史、腫瘤肝腎轉移或肝腎功能異常、使用糖皮質激素等高?；颊撸杌熣T發糖尿病?；熎陂g應注意監測血糖變化，出現異常時，及時采取干預措施。

4.6.2 已合并糖尿病患者 對血糖控制不佳、治療依從性差、使用影響血糖的化療及非化療藥物、消化道反應明顯、使用胰島素、飲食規律紊亂等高?；颊?，警惕化療期間出現糖尿病急性并發癥，應加強患者糖尿病知識的宣教及措施的落實。

4.6.3 使用高危藥物患者 化療方案中含有影響血糖代謝的高危藥物，需要重點監測患者血糖的變化;使用引起周圍神經病變的化療藥物，重點觀察患者肢端的感覺有無異常;出現周圍神經病變時，安慰患者停用化療藥物后癥狀可緩解或消失;鼓勵患者適度活動，預防糖尿病足的發生。

4.6.4 使用強刺激性藥物患者 選擇合適的靜脈血管通路器材，懸掛寫有“化學藥液”的紅色牌子以起到警示作用，加強巡視和觀察，預防藥物外滲。行深靜脈置管患者注意預防、觀察有無導管相關性感染或血栓形成。

4.7 加強風險環節的質量控制

4.7.1 化療前 進行全面評估，篩選出風險因素進行重點干預。

4.7.2 化療中 加強巡視，觀察化療藥物對血糖的影響;注意患者消化道反應的情況，評估患者進食情況。嚴密監測血糖波動情況，遵醫囑調整控制血糖的方案，避免發生較大血糖波動等。

4.7.3 化療后 監測血糖、血常規及肝腎功能。當白細胞計數減少時，加強感染防護措施;血小板計數減少的患者，預防出血，重點預防腦血管事件的發生。肝腎功能異常時注意預防低血糖反應?；熀? d內，尤其是化療后即刻最易發生糖代謝紊亂，應注意監測血糖，以防發生酮癥酸中毒等嚴重并發癥。對嚴重骨髓抑制者在患者一覽表上作好顯著的標記，使全科護士能夠一目了然，有重點地進行預見性的觀察與護理。

4.8 重視患者的心理干預 護理人員正確識別和阻斷負性情緒，避免負性情緒對疾病康復及治療效果的影響。比較理想的是由專業心理醫師、社會工作者和醫護人員組成心理支持小組，從各自專業角度對患者進行評估和干預［30］，把心理因素風險降至最低。

4.9 科學的飲食管理 化療期間營養支持和止吐治療必不可少，盡可能鼓勵患者經口攝入營養。護理人員應根據各項生化檢查指標和患者原有的飲食習慣，制定出切實可行的個體化飲食方案，以盡量避免因飲食誘發糖尿病及其嚴重并發癥的可能。

綜上所述，本文對惡性腫瘤合并糖尿病化療期間可能出現的風險進行了分析，對護理風險管理策略進行了探討，以提高護理人員對此類患者的風險管理意識、風險識別能力及風險管理策略，最大限度地減少或避免風險的發生，從而保證患者血糖得到有效控制、化療順利完成。

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