卡前列素氨丁三醇加子宮動脈結扎在兇險型前置胎盤中的應用

高湛

兇險型前置胎盤由于其產后出血的高發生率嚴重威脅著孕產的生命健康，我科采用卡前列素氨丁三醇加子宮動脈結扎治療兇險型前置胎盤剖宮產術中大出血取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 16例患者均已剖宮產方式終止妊娠，其中孕婦年齡23～40歲，平均33.1歲;孕周33～38周，平均36.8周;1次剖宮產史7例，2次剖宮產史9例。

1.2 治療方法 患者孕中晚期彩超檢查了解胎盤與子宮瘢痕的關系診斷兇險型前置胎盤，根據胎兒孕齡、胎兒大小、是否陰道出血及孕婦一般情況選擇手術時機。實施剖宮產手術前常規備血，備清宮包及卡前列素氨丁三醇。胎兒娩出后立即子宮壁注射卡前列素氨丁三醇0.25 mg，同時按摩子宮觀察陰道出血情況。有胎盤殘留者大刮勺搔刮宮腔，胎盤剝離面活動性出血由2-0可吸收線縫扎止血并行雙側子宮動脈結扎。如宮腔仍有活動性出血可每15～30 min宮壁注射卡前列素氨丁三醇0.25 mg，每日最大劑量不超過2 mg。

1.3 子宮動脈結扎方法 術者左手向頭端牽引子宮下段一側，同時左手掌墊于子宮下段后壁處，防止損傷腸管，助手暴露視野。下推膀胱子宮反折腹膜，在相當于子宮內口水平或稍高處，觸知子宮動脈搏動膜，距子宮側緣2～3 cm處2～0可吸收線穿過子宮肌層，然后從后向前穿過子宮側緣動靜脈叢最外面無血管區出針打結。對側同此法處理，雙側子宮動脈結扎后立即見子宮呈淡紅色收縮變硬。

2 結果

2.1 止血效果 16例患者中10例患者24 h出血量小于500 ml，5例患者24 h出血小于小于1000 ml，無一例感染或發生晚期產后出血;1例患者因完全性前置胎盤且嚴重胎盤植入胎兒娩出后立即行子宮切除，無產婦死亡。

2.2 愈后 術后患者使用廣譜抗生素5～7 d，2例患者體溫最高達39.5℃，繼續抗感染治療3 d后體溫恢復正常。未發現切口感染、盆腔感染或晚期產后出血。產后42 d復查未發現子宮復舊不良。

3 討論

兇險型前置胎盤(pernicious placenta previa)是指既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入，由 Chatto-padhyay等首先提出［1］。隨著近年來剖宮產率的增加，兇險型前置胎盤的患病率日益提高而其常伴隨的胎盤植入嚴重危及孕產婦生命健康。兇險型前置胎盤的病因尚不明確，通常認為可能與胎盤絨毛組織侵蝕能力與蛻膜組織之間的平衡失調有關。而不孕癥的治療、剖宮產史、高齡產婦均可成為前置胎盤的獨立危險因素［2］。英國皇家婦產科學會2005年指南中建議對于一般前置胎盤患者可選擇38周后終止妊娠，而對于兇險型前置胎盤患者主張期待到37周后考慮終止妊娠［3］。在我院此類患者均選擇了剖宮產手術。并在胎兒娩出后立即子宮壁注射卡前列素氨丁三醇0.25 mg聯合雙側子宮動脈結扎，取得滿意效果，無一例患者死亡。

兇險型前置胎盤常發生難治性產后出血，因此正確選擇宮縮劑尤為重要。卡前列素氨丁三醇在國外從20世紀80年代用于臨床，大量研究證明了其有效性和安全性［4］。卡前列素氨丁三醇對妊娠子宮平滑肌有強烈的收縮作用。子宮肌肉收縮可在胎盤附著部位發揮止血作用。欣母沛的臨床作用有三個方面，第一是鈣離子的載體，第二抑制腺苷酸環化酶。第三是刺激縫隙連接的形成。使子宮達到有力的協調的收縮，起到一個止血的作用［5］。

妊娠期子宮血供90%來自子宮動脈，結扎子宮動脈后子宮血流明顯減少、減緩，導致子宮肌層缺血，刺激子宮收縮而進一步壓迫血竇達到止血的目的。而子宮的側支循環約在1 h左右建立，此時出血部位已形成牢固血栓持續止血。我院采用2-0可吸收線結扎子宮動脈，術后結扎線吸收脫落，不影響再次妊娠，但長期妊娠結局仍需進一步跟蹤。子宮動脈結扎部位宜低于手術切口以下1～3 cm，但應在下推膀胱反折腹膜最低點以上結扎，防止損傷輸尿管。

綜上所述，卡前列素氨丁三醇聯合使用雙側子宮動脈結扎可減少兇險型前置胎盤患者產后出血發生率，提高患者生存質量，值得臨床推廣。但我們也應該注意到剖宮產術中緩慢、大量的出血容易由于應用卡前列素氨丁三醇而掩蓋血容量不足的病情，因此不能忘記:補充血液容量是維持循環穩定的基礎條件［6］。

［1］ Chattopadhyay SK，Khariff H，Sherbeeni MM.Placenta previa and accreta after previous cesarean section.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1993，52:151-156.

［2］ Rosenberg T，Pariente G，Sergienko R.Critical analysis of risk factors and outcome ofplacenta previa［EB/OL］. http://www.springerlink.com/content/j2xnxl53843tp2nh/fulltext.pdf，2010-07-06.

［3］ RCOG Guideline No.27(2005)Placenta praevia and placenta praevia accrete:diagnosis and management［EB/OL］.http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded-files/GT27 Placenta Previa Accreta2005.pdf，2005-10.

［4］ Lamont RF，Morgan D J，Logue M，eta.l A prospective randomised trial to compare the efficacy and safety ofhemabate and syntometrine for the prevention of primary postpartum haemorrhage.Prostaglandins Other Lipid Mediat，2001，66(3):203-210.

［5］ 曹澤毅.中華婦產科學.第2版.北京:人民衛生出版社，2004:956.

［6］ 韓傳寶，劉華錢，燕寧，等.欣母沛減少剖宮產術中出血的觀察.中國婦幼保健，2008，23:477-478.