96例重癥腦出血患者的急救護理

龐飛 田曉磬

96例重癥腦出血患者的急救護理

龐飛 田曉磬

目的探討重癥腦出血患者的急救護理方法。方法對96例重癥腦出血患者進行程序化急救護理，并分析其臨床資料。結果93例患者達到了滿意效果，收入專科繼續治療和護理，3例搶救無效死亡。結論明確腦出血急救護理目標、強化急救護理程序、盡早采取急救護理措施，對于提高搶救成功率，改善預后有重要作用。

腦出血;急救;護理

重癥腦出血患者病情重、進展快、死亡率高。就診時往往已深昏迷、腦疝形成、生命體征紊亂，及時有效的急救護理是提高搶救成功率的根本保證。本文總結我科2007年12月至2010年12月收治的96例重癥腦出血患者的急救護理經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料急診患者96例，其中男59例，女37例，年齡38歲～79歲，平均65.5歲。有高血壓病史者75例。患者發病至就診時間20 min～6 h。接診時患者均呈昏迷狀態，GCS評分≤8分，均屬重癥。血壓增高81例，呼吸困難舌后墜52例，心電圖異常63例，體溫增高45例。雙側瞳孔不等大31例，雙瞳散大6例，雙瞳縮小8例;伴去腦強直10例，躁動抽搐32例，嘔吐咖啡樣物35例，尿潴留26例，大小便失禁31例。

1.2 影像學資料所有患者行頭顱CT檢查確診為腦出血。其中基底節區出血51例，腦葉出血17例，小腦出血8例，腦干出血9例，腦室及蛛網膜下腔出血11例。

2 急救護理方法

2.1 分工與協作重癥急救護理小組共護士3人，其中1人為責任護士，負責病情觀察和評估，確立護理問題，明確護理重點，及時報告醫生，指導和協助其他護理操作，并配合醫生實施急救措施。1人主要負責各種監護并記錄，1人主要負責建立液路、執行醫囑。

2.2 急救護理要點患者送到急救中心，直接進入搶救室，急救醫護人員立即到位，迅速評估病情，立即采取急救措施，實施急救護理程序。

2.2.1 體位去枕平臥，頭偏向一側，盡量減少搬動。

2.2.2 吸氧鼻導管或面罩吸氧，氧流量4～6 L/min。

2.2.3 保持呼吸道通暢開放呼吸道，有義齒的患者，應將義齒取出。對舌后墜、嘔吐者，置口咽通氣道。及時有效地吸出呼吸道內嘔吐物及分泌物。深度昏迷、呼吸不規者則行氣管插管或氣管切開，機械輔助呼吸。

2.2.4 快速建立靜脈通道采用留置針穿刺，建立2條大靜脈通道。淺靜脈穿刺困難者，行鎖骨下靜脈穿刺。

2.2.5 初步治療①止血:立止血肌肉和靜脈注射各1 kU。②脫水降顱壓:20%甘露醇125 ml～250 ml在30 min內快速滴入。③控制過高血壓。在嚴密監護下應用酚妥拉明或硝普鈉微泵靜脈注射，將血壓控制在收縮壓＜180 mm Hg和/(或)平均動脈壓＜130 mm Hg。④常規應用抗酸劑，如蘭索拉唑、泮托拉唑。⑤保護腦功能，依達拉奉、鹽酸納洛酮、醒腦靜等。⑥其他:抗癲癇、頭枕冰袋、留置導尿、胃管等。

2.2.6 安全護送檢查、住院經過急救處理后，病情相對穩定時，及早護送行頭顱CT檢查，明確診斷。途中注意觀察病情，確保患者安全，攜帶氧氣袋、簡易吸痰器、呼吸器及急救藥品。并與家屬交代病情及可能出現的危險。明確診斷及初步急救后轉神經專科進一步治療，護士通知病區、協助家屬辦理住院手續、護送至所在科室，并做好交接班。如需手術，則與神經外科協作行術前準備，直接送入手術室。

3 結果

3例因腦疝晚期急診搶救無效死亡，93例搶救成功轉專科繼續治療，其中手術46例。

4 討論

腦出血急診搶救護理目標及措施尚無統一規定，中國急性腦出血治療指南推薦意見(2011)中關于急診室診斷及處理推薦意見為:盡快行頭顱CT或MRI檢查，進行快速診斷，盡快收入神經專科病房或神經監護病房。我們認為患者在急診科除檢查及轉送外，其急救護理主要目標應為:及時解除威脅患者生命的癥狀，保證患者呼吸和循環的穩定，盡早采用各種腦保護措施，為進一步的專科治療提供了良好的基礎。

腦出血急救護理應著重做好以下幾點:①保持呼吸道通暢，防止缺氧。②早期止血預防和阻止繼續出血。立止血是一種起效快、作用時間長且安全的止血藥。只在出血部位引起凝血，并釋放五羥色胺和兒茶酚胺等活性物質，使局部血管收縮而促進止血，在血管內沒有形成血栓和促凝血作用，故對出血性、混合型、非出血性中風未明確診斷前均可使用［1］。③正確應用脫水劑。有明確高顱壓癥狀者應立即脫水、降顱壓。常用20%甘露醇和速尿。如伴有嚴重心腎功能疾病的患者，減少甘露醇劑量，或應用速尿、甘油果糖、七葉皂甙鈉等。④控制血壓、保護心功能。腦出血發病后大多伴有血壓增高，且血壓水平與病情及預后密切相關，血壓越高病情越重、病死率越高。血壓持續增高可導致血腫增大［2］，有研究表明［3，4］，早期降壓治療可以降低血腫擴大的發生率，改善預后。我們在嚴密監護下將血壓控制在收縮壓＜180 mm Hg和/或平均動脈壓＜130 mm Hg，這樣既可維持合適的腦血流，亦可減少繼續出血。⑤防治消化道出血等并發癥。腦出血合并消化道出血提示預后不良，病死率高［5］，急診應常規應用抗酸劑，如泮托拉唑、蘭索拉唑等靜脈滴注。⑥保護腦功能。臨床研究證實:依達拉奉、鹽酸納洛酮、醒腦靜等均有顯著腦保護作用［6-8］，宜盡早應用。⑦加強護理。密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化;留置胃管、導尿管;鎮靜、減少搬動及降溫等均有重要作用。

我們在重癥腦出血的急救中，明確急救護理目標，強化急救護理程序，盡早采取急救護理措施，使急救護理工作更系統化、規范化，取得良好效果。本組患者因腦功能衰竭搶救無效死亡3例，93例患者經急診搶救成功后轉專科進一步治療，其中46例予術前準備后送手術室進行手術，縮短了就診到手術時間，給專科進一步治療打下良好的基礎，對降低病死率和傷殘率起到重要作用，同時也提高了患者家屬對急救護理工作的滿意度、信任度，使腦出血的急診急救護理質量達到一個新的高度。

［1］向凱元，周繼如.現場急救系統對降低重癥腦出血患者死亡率的分析．中國急救醫學，2007，27(8):751-752．

［2］陳勝海.腦出血急性期血壓水平與繼續出血及預后的關系．中國臨床神經科學，2011，19(5):529-531．

［3］宋維根，鐘建國，肖佩榮，等.高血壓腦出血患者早期強化降壓對血腫擴大的影響．臨床神經病學雜志，2010，23(1):58-60．

［4］林磊，張津華，張艷凱，等.腦出血患者早期血壓控制對血腫擴大的影響．中國實用神經疾病雜志，2010，13(22):62-63．

［5］馬祥春，趙海濤.高血壓腦出血合并上消化道出血臨床分析．中國實用神經疾病雜志，2009，12(3):15-17．

［6］陳勇，高林，常娜，等.依達拉奉治療腦出血的臨床療效觀察．中國實用神經疾病雜志，2008，11(6):104-105．

［7］馬永春，張慧鋒.大劑量納洛酮治療急性腦出血的療效觀察．中國實用神經疾病雜志，2007，10(4):116-117．

［8］王屏，朱立勤，徐彥貴，等.醒腦靜脈注射射液治療急性腦出血療效Meta分析．中國藥師，2008，11(3):317-319．

030001太原，解放軍二六四醫院急診科(龐飛);解放軍二五六醫院五官科(田曉磬)

龐飛