腹腔鏡闌尾切除術100例臨床治療體會

馮東升

腹腔鏡闌尾切除術100例臨床治療體會

馮東升

目的探討腹腔鏡闌尾切除術(LA)的手術操作要點及臨床應用價值。方法回顧分析我院2011年4至10月行LA共100例的臨床資料。結果所有患者均手術順利，切口一期愈合，無腹腔出血、糞瘺、腹腔膿腫、切口疝、腸粘連、腸梗阻發生。結論腹腔鏡闌尾切除術具有安全、創傷小、美容效果好、住院時間短、恢復快、并發癥少等優點，住院費用與OA基本相當，已成為臨床治療急、慢性闌尾炎的首選術式。

闌尾炎;腹腔鏡;闌尾切除術

闌尾炎是外科常見病，闌尾切除術是其主要治療辦法。LA具有安全、創傷小、美容、住院時間短、恢復快、并發癥少等優點，已成為臨床治療急、慢性闌尾炎的首選手術方式。我院2011年4月至10月行LA共100例，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組100例患者，男68例，女32例，年齡14～72歲，平均43歲。術前根據病史、癥狀、體征及輔助檢查明確診斷為闌尾炎。發病至就診時間4～72 h，平均38 h。急性單純性闌尾炎19例，急性化膿性闌尾炎65例，壞疽性闌尾炎6例，慢性闌尾炎10例。慢性闌尾炎必須明確有急性闌尾炎發作史，要求手術治療，其余患者均有右下腹壓痛及反跳痛，術前彩超檢查排除闌尾周圍膿腫，其中46例可探及右下腹炎性包塊，無腹腔鏡手術禁忌證，所有病例術后均經病理證實。

1.2 方法100例全部采用全麻，術前常規留置導尿管，以免損傷膀胱，取頭低足高左側傾斜15°位，采用3孔法，穿刺點位置為臍孔10 mm為觀察孔，麥氏點上外方2 cm為主操作孔10 mm，恥骨聯合上方5 cm為輔助操作孔5 mm。于肚臍上緣做10 mm橫切口，插入氣腹針制造人工氣腹，氣腹壓設定12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，拔出氣腹針，置入10 mmTrocar，插入腹腔鏡，在腹腔鏡引導下避開腹壁血管插入主操作孔和輔助操作孔Trocar。常規全面探查腹腔，可以發現患者的潛在疾患。尋找闌尾的方法與開腹手術一樣，沿結腸帶找到闌尾。用吸引器鈍性分離闌尾周圍粘連后，用無損傷抓鉗提起闌尾，腹腔鏡血管鉗于闌尾系膜近根部無血管區戳孔，于闌尾根部應用血管鉗夾閉闌尾腔，由此孔穿入4號絲線于闌尾根部用兩把血管鉗打結雙重結扎闌尾，于闌尾遠端緊貼闌尾應用電鉤電凝將闌尾系膜游離下來至闌尾根部，距闌尾根部約0.5 cm處應用電燒切斷闌尾，電燒闌尾殘端破壞黏膜和滅菌，不做包埋，若闌尾根部穿孔，則于闌尾根部將闌尾切除，應用4號線將盲腸壁全層縫合。闌尾炎癥輕比較細則直接由10 mmTrocar內取出，若闌尾水腫嚴重，質地脆且較粗，，則用手套拇指套自制一標本袋，將闌尾裝入標本袋后于右下腹切口取出，腹腔用生理鹽水沖洗后應用紗布吸凈腹腔液體，根據腹腔感染情況決定是否放置引流管。術后6 h行流質飲食，囑患者下床活動，術后應用抗菌藥物3～5 d，術后48 h引流液少于20 ml可拔出引流管。

2 結果

100 例均在腹腔鏡下完成手術，無一例中轉開腹手術，手術時間30～70 min，平均50 min，住院3～7 d，平均5 d。術中出血5～20 ml。根據闌尾化膿情況及腹腔炎癥程度放置引流管34例。100例患者術后均無切口感染、腹腔出血、糞瘺、腸管損傷、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻等嚴重并發癥。100例患者術后均病理證實為闌尾炎。所有100例患者術后隨訪1～2個月，無腹痛、切口疝等并發癥發生。

3 討論

急性闌尾炎是外科常見病，是最多見的急腹癥。傳統的治療方法開腹闌尾切除術(OA)已有100余年的歷史，是經典的手術方式。目前隨著腹腔鏡技術的快速發展，住院費用不斷下降，LA已成為首選的手術方式。我院的腹腔鏡闌尾切除術，雖然手術及麻醉費較高，但術中應用絲線結扎闌尾，無一次性材料應用，且術后胃腸功能恢復快，術后6 h即可進流質飲食，術后并發癥發生率低，術后平均5 d出院，縮短了住院時間，住院費用等于或略高于開腹手術。LA具有創傷小、恢復快、住院時間短、切口疝及戳孔感染率低等優點，本組100例無一例感染。尤其在肥胖患者或闌尾化膿或壞疽患者，OA術后切口感染率高，切口感染延長了住院時間，增加了患者經濟負擔和痛苦，而LA手術操作過程中很少有切口污染，整個手術過程中闌尾不接觸切口，直接由10 mmTrocar或標本袋取出，切口感染率明顯降低，腹腔鏡下更容易進行腹腔沖洗及吸凈膿液，術后腹腔膿腫形成減少。術者行腹腔鏡闌尾切除術初期，部分肥胖患者或闌尾化膿、壞疽者，因闌尾系膜水腫、肥厚，闌尾系膜剝離困難而致闌尾動脈破裂出血，血管鉗鉗夾出血點電凝止血，均能徹底止血，術后無一例腹腔出血，而當LA操作熟練后，剝離闌尾系膜基本不再出血。

LA與OA相比較，在尋找闌尾及腹腔探查方面具有明顯優勢，部分肥胖或闌尾位置異常患者，傳統麥氏切口尋找闌尾困難，需擴大切口，致手術時間延長，而LA能全面探查腹腔，尋找闌尾容易。一般成年人闌尾炎診斷多無困難，而妊娠婦女、老年人及嬰幼兒患急性闌尾炎時，診斷和治療均比較困難［1］，這時LA腹腔全面探查的優勢可得到充分體現，其可發現闌尾以外的病變，若術中發現與臨床診斷不符時，可以探查發現其他病變，并予以處理，如開腹手術誤診為闌尾炎的膽囊炎、胃穿孔患者常需延長切口或另做切口，而LA時可于腹腔鏡下行膽囊切除術、胃穿孔修補術。LA術中對腹腔臟器干擾小，術后6 h即可下床活動和進流質飲食，腸道功能恢復快，極少出現腸梗阻［2］，本組病例隨訪2個月無腸梗阻發生，而且腹腔鏡闌尾切除術的盆腔粘連較開腹低，從而使闌尾術后女性不孕的發生率也減少。LA腹部切口小，術后疼痛輕，瘢痕小，更符合美學要求。LA已成功用于除闌尾周圍膿腫以外的所有闌尾炎［3］。

雖然腹腔鏡闌尾切除術有開腹手術無法比擬的優點，但也不能完全取代開腹手術，我們應正確掌握LA中轉開腹的指征，必須理解必要的中轉開腹是確保手術成功，減少手術并發癥必要手段，不可認為術者技術失敗。

綜上述:腹腔鏡闌尾切除術具有安全、創傷小、美容效果好、住院時間短、恢復快、并發癥少等優點，住院費用與OA基本相當，已成為臨床治療急、慢性闌尾炎的首選術式。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學.人民衛生出版社，2008:473．

［2］王海剛，孟繁杰，李莉蕊，等.腹腔鏡闌尾切除術臨床分析.河北醫藥，2011，(5):703-704．

［3］Cervini P，Smith LC，Urbach DR.The surgeon on call is a strong factor determining the use of a laparoscopic approach for appendectomy.Surg Endosc，2002，16:1774-1777．

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