超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺造瘺治療梗阻性腎病52例臨床分析

馮超杰 何朝宏 任君凱 李靖

超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺造瘺治療梗阻性腎病52例臨床分析

馮超杰 何朝宏 任君凱 李靖

目的探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腎造瘺(percutaneous nephro stomy，PCN)治療梗阻性腎病的臨床價值及療效。方法在彩超引導(dǎo)下，選擇腋后線腎中部作為穿刺點，常規(guī)皮膚消毒，采用1%利多卡因局部浸潤麻醉，徒手用18 g PTC針穿刺至腎盂后，置入J型導(dǎo)絲于腎盂內(nèi)，置入擴張管，擴張針道后置入7F單雙豬尾巴導(dǎo)管引流。結(jié)果共穿刺造瘺52例患者，60個腎臟，同時行雙側(cè)穿刺造瘺8例，均一次穿刺造瘺置管成功，穿刺置管后未出見腎周血腫、腎盂損傷等嚴重并發(fā)癥，患者血清肌酐在穿刺置管后有顯著下降。結(jié)論超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腎造瘺術(shù)成功率高、創(chuàng)傷小、安全、可靠，能有效改善腎功能，具有非常重要的臨床意義。

經(jīng)皮穿刺;超聲引導(dǎo);腎造瘺;梗阻性腎病

梗阻性腎病是指由于各種原因?qū)е履蚵肥茏瑁蛞耗媪鲗?dǎo)致腎盂內(nèi)壓力增高，從而引起的腎實質(zhì)損害及腎功能障礙。它是導(dǎo)致急性或慢性腎功能衰竭常見原因之一，也是難治性、反復(fù)發(fā)作的尿路感染的常見誘因。因此，盡快解除尿路梗阻，恢復(fù)尿路通暢是治療成功的關(guān)鍵，但常因引起梗阻的原因很多而導(dǎo)致治療方法多種多樣。長期以來，多采用手術(shù)治療梗阻性腎病，但梗阻性腎病患者常合并急性或慢性腎功能衰竭，大大增加了手術(shù)的風險性。因此，多種原因?qū)е禄颊卟荒芗皶r有效地接受傳統(tǒng)外科治療。介入穿刺治療作為一種新興的微創(chuàng)、簡便的治療方法，可以及時改善患者一般情況，部分替代外科治療，使其獲得手術(shù)機會［1］，或延緩腎功能損害，延長患者生命。我們對52例梗阻性腎病患者進行了超聲引導(dǎo)下PCN治療，臨床療效比較滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組52例為我院2007年7月至2010年12月的住院患者，單側(cè)梗阻腎積水患者44例，雙側(cè)梗阻腎積水患者8例;女47例，男5例，年齡23～67歲，平均年齡57.5歲;宮頸癌患者40例，膀胱癌患者3例，直腸癌患者9例;腎積水1.4～4.5 cm，均伴有輸尿管中上段擴張。46例伴有患側(cè)腰痛、腰部酸痛、血肌酐升高等臨床表現(xiàn)。所有患者穿刺前均試行輸尿管逆行插管，膀胱鏡下顯示膀胱三角區(qū)黏膜水腫，輸尿管口不能明視，插管失敗后，采用在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腎造瘺，共穿刺造瘺60個腎臟。

1.2 治療方法穿刺在超聲介入室進行。彩超儀為PHILIPS IU22，使用頻率為3.5 MHz的凸陣探頭，18 g PTC穿刺針，德國產(chǎn)7F多孔單豬尾引流管。凡經(jīng)超聲、CT等影像學(xué)檢查證實存在尿路梗阻、腎積水，擬行腎穿刺造瘺患者，常規(guī)術(shù)前檢查血常規(guī)、尿常規(guī)，凝血功能及肝、腎功能，充分穿刺前準備，相應(yīng)處理患者合并的其他基礎(chǔ)疾病。患者一般取健側(cè)臥位，暴露術(shù)野，碘伏常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，鋪無菌巾，選擇腋后線腎中部(腎中部皮質(zhì)較薄處最佳)作為穿刺點，用無菌橡膠手套保護普通彩超探頭引導(dǎo)定位，局部用2%利多卡因浸潤麻醉，徒手以18 g PTC針經(jīng)皮腎穿刺，彩超引導(dǎo)下選擇并調(diào)整進針方向，進針約5～10 cm后進入擴張的腎盂，固定穿刺針，拔出針芯，空針回抽見尿液后，沿穿刺針送入金屬導(dǎo)絲，待導(dǎo)絲進入腎盂后，用手固定住導(dǎo)絲，退出穿刺針，用擴張管擴張穿刺道，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入7F多孔單豬尾導(dǎo)管。調(diào)整引流管位置，最后拔出導(dǎo)絲，皮膚縫線固定單豬尾引流導(dǎo)管，以防脫落。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)術(shù)后行彩超檢查，進一步明確引流管的位置，并適當調(diào)整，以確保引流通暢。觀察1 h左右，待引流液為清亮或淡血性尿液，患者無明顯不適即可轉(zhuǎn)回病房，依據(jù)情況給予相應(yīng)的對癥治療。

2 結(jié)果

本組52例患者共穿刺造瘺60個腎臟，雙側(cè)腎臟同時穿刺造瘺8例，穿刺置管全部一次成功，成功率100%。隨訪6～8個月，其中腎功能在1周內(nèi)得到改善患者48例，有效率92.3%，4例因梗阻時間過長腎功能未能完全恢復(fù)。隨著腎功能的恢復(fù)，其中35例患者(因放療后輸尿管口炎癥、水腫)在穿刺后3月時進行了膀胱鏡下輸尿管逆行插管，順利置入DJ管后，拔除腎穿刺造瘺管;16例患者行膀胱鏡下輸尿管逆行插管失敗后，繼續(xù)姑息引流治療;1例膀胱癌術(shù)后患者，因活檢證實腫瘤復(fù)發(fā)，行膀胱全切加輸尿管皮膚造瘺手術(shù)。

并發(fā)癥:52例患者60次腎穿刺造瘺中，47例患者術(shù)后出現(xiàn)鏡下血尿，未做特殊處理，血尿均自行消失;6例患者出現(xiàn)肉眼血尿，持續(xù)2～7 d，給以止血藥物應(yīng)用及對癥處理后，全部恢復(fù)正常，未見腎周血腫、腎盂損傷、尿瘺等嚴重并發(fā)癥。5例患者穿刺后發(fā)生引流管堵塞，給以無菌生理鹽水20 ml少量多次沖洗后，引流管通暢。4例于治療后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，經(jīng)尿培養(yǎng)證實為尿路感染所致，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果給予抗菌素靜脈滴注3 d后體溫正常，另2例于置管5周后引流管完全堵塞，經(jīng)無菌鹽水沖洗無效，在X線透視下，嚴格消毒，重新置入導(dǎo)絲，更換引流管后引流恢復(fù)通暢;3例患者于穿刺置管6周后引流管不慎脫落，1例未出現(xiàn)癥狀，造影證實輸尿管通暢，未予置管，另2例給予再次穿刺置管。全組患者無1例因與治療相關(guān)的并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。

3 討論

結(jié)石、輸尿管炎癥、結(jié)核、腫瘤、腹膜后及盆腔內(nèi)的病變、術(shù)后粘連或放療后均等多種原因均可引起尿路梗阻［2］。多為單側(cè)發(fā)生梗阻，也可以為雙側(cè);梗阻可為急性發(fā)作，也可逐漸形成。因尿路梗阻，尿流排出受阻，造成腎盂腎盞壓力增高，發(fā)生腎盂積水、擴張，最終影響腎實質(zhì)功能，稱為梗阻性腎病。腎盂腎盞嚴重而持續(xù)的壓力增高將導(dǎo)致腎實質(zhì)萎縮變薄，功能喪失。因惡性腫瘤導(dǎo)致輸尿管梗阻引起腎積水、腎后性腎功能不全在臨床上時有所見［3］，研究發(fā)現(xiàn)，隨著腫瘤發(fā)病率的上升和生存期延長，因腫瘤導(dǎo)致尿路梗阻引起的急性腎功能衰竭有逐漸上升趨勢［4］。膀胱鏡下輸尿管逆行插入雙J管內(nèi)引流具有操作簡便、方法簡單、術(shù)后感染率低等優(yōu)點［5］，是治療上尿路梗阻所致腎積水的理想方法。但是經(jīng)膀胱鏡下逆行性輸尿管插管對尿道損傷較大，且常因各種原因?qū)е虏骞芤魇。?］。對于無法進行膀胱鏡下輸尿管逆行插管或插管失敗者，腎穿刺造瘺就成為解決尿路梗阻簡便而有效的治療方法，尤其在腎功能因梗阻而受損時，應(yīng)作為首選的治療方法［7］。傳統(tǒng)的開放性腎造瘺不但手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，而且增加了患者的痛苦及經(jīng)濟負擔，已經(jīng)逐漸被經(jīng)皮穿刺腎造瘺術(shù)這種微創(chuàng)方式替代。Sadlowski［8］1979年報道B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腎造瘺應(yīng)用于臨床。30年來，由于能準確定位的B超儀器的發(fā)展，使超聲引導(dǎo)腎穿刺引流治療得到迅速的推廣和發(fā)展。Wah［9］為140例不同原因造成的梗阻性腎病的患者，做了153個腎臟超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腎造瘺，穿刺成功率100%。由于采用細針穿刺，并在超聲引導(dǎo)下施行，故發(fā)生腎臟大出血、體溫升高、腎周血腫、氣胸、動靜脈瘺、尿性囊腫及感染等嚴重并發(fā)癥的機會極少［10］。微創(chuàng)穿刺手術(shù)引起的出血一般均較輕微，部分患者可出現(xiàn)少量腎周血腫，因一般無臨床癥狀和血腫進展，故不需作特殊處理［11］。

［1］吳階平.吳階平泌尿外科學(xué).第1版.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:529-551．

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450000鄭州，河南省腫瘤醫(yī)院

本組患者52例，共施行60次PCN，全部一次穿刺置管成功，成功率達100%，與多篇報道的90%～100%成功率一致，其中48例患者腎功能在1周內(nèi)得到改善，有效率達92.3%，4例患者因梗阻時間過長，腎功能未能完全恢復(fù)。為保證超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造的成功率，在穿刺的過程中應(yīng)注意以下幾點:①穿刺前與患者充分溝通，消除顧慮，取得醫(yī)患之間最佳配合。②在超聲引導(dǎo)下，依據(jù)不同情況，選取最佳穿刺點。③在穿刺置入導(dǎo)絲過程中，應(yīng)避免導(dǎo)絲彎折成角或彈出。④置導(dǎo)管時宜比預(yù)測的置入深度多置入0.5～1.0 cm，以防止導(dǎo)管脫出。⑤確保牢靠的固定，以防導(dǎo)管脫落。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)是一種安全、有效的方法，操作簡便，易于掌握，并發(fā)癥少，能有效及時的減少患側(cè)腎功能的喪失，為進一步治療獲得了寶貴時機，值得推廣使用。

雖然超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)具有顯著的臨床意義，但也存在一定不足，部分患者需長期帶管生存，經(jīng)常更換造瘺管，降低了生活質(zhì)量，且因造瘺管管徑細，容易堵塞。我院正在嘗試CT引導(dǎo)下介入經(jīng)皮腎盂穿刺，順行置入輸尿管雙豬尾管內(nèi)引流，并取得了一定的效果，有待增加樣本例數(shù)，對療效及并發(fā)癥做出更加全面、嚴謹?shù)年U述。