中孕引產失敗8例臨床分析

姚麗鳳 張紅梅 胡艷 謝小琴

中孕引產失敗8例臨床分析

姚麗鳳 張紅梅 胡艷 謝小琴

目的探討中孕引產失敗的病因、診斷及治療，以提高中孕引產失敗的臨床診治水平。方法回顧性分析2005年1月至2012年5月8例中孕引產失敗患者的臨床資料。結果1例為殘角子宮妊娠漏診，經確診后行開腹殘角子宮切除術;1例為穿透性胎盤植入，開腹行子宮次全切除術;1例為瘢痕子宮切口部位胎盤植入，行剖宮取胎及人工剝離胎盤術，并楔形切除植入部位;1例為宮角部位胎盤植入，行剖宮取胎術及人工剝離胎盤術，術后予藥物保守治療;4例為完全性胎盤前置狀態，陰道分娩過程中因大出血行剖宮取胎術。結論經多種引產方法后中孕引產失敗病例很少見，應再次考慮是否存在子宮畸形或胎盤植入等異常情況，并采取進一步檢查以盡早明確病情，并采取有效治療措施。

中孕引產;殘角子宮妊娠;胎盤植入;前置胎盤

經多種引產方法后引產失敗病例少見。本文分析了江西萍鄉市婦幼保健院中孕引產失敗病例8例的臨床特點及診治經驗。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2012年5月間于本院產科孕24～28周引產患者共1813例，經多種方法引產失敗8例，占24～28周引產病例0.4%，年齡23～36歲，平均年齡32歲。

1.2 方法 回顧性分析2011年4月至2012年5月8例中孕引產失敗患者的臨床資料。

1.3 病史及輔助檢查 1例為停經24+周，利凡諾引產1次 3 d，無腹痛入院。孕3產2，順產2次。B超提示宮內死胎如孕23+周大小;1例為停經24+周，發現雙胎4+月，陰道流水5+h入院。偶感腹脹。孕4產2，順產2次，人流1次。B超提示宮內妊娠約24周，LOA/ROA，雙活胎，胎位為ROA臍動脈舒張期血流反向，羊水極少;2例為孕6+月要求引產入院。1例為瘢痕子宮，剖宮產史1次，人流史2次，另1例為初產婦，有人流史3次。B超為宮內妊娠，符合孕周;其他4例為孕24～27周計劃外妊娠要求引產入院，B超提示宮內妊娠，符合孕周，胎盤前置狀態(胎盤完全覆蓋宮頸內口)。

1.4 本資料引產失敗的診斷標準 利凡諾羊膜腔注射1～2次或水囊引產，同時口服米非司酮25 mg Bid，無效則加用縮宮素或米索前列醇引產，若仍未能臨產或因產科因素需中轉行開腹手術視為引產失敗。

2 結果

2.1 手術前診治經過 1例外院利凡諾引產后，入院后予水囊引產、水囊脫出、失敗，再予利凡諾引產術，并口服米非司酮，3 d后宮縮不規則，予縮宮素加強宮縮后宮縮強，但宮頸管仍不消退，宮口未開，宮頸管內口處似有隔膜感。復查彩超后提示殘角子宮妊娠，行宮腔鏡檢查見一深約13 cm空虛宮腔，見一側輸卵管開口，頸管內口處見一直徑約0.1 cm小孔，不能進入。考慮殘角子宮妊娠，即行剖腹探查術;1例為雙胎、胎膜早破，入院后予抗炎治療及B超引導下羊膜腔內利凡諾引產術，并口服米非司酮，3 d后無產兆，有反復高熱，宮頸分泌物培養為大腸埃希菌，考慮宮腔感染，換用敏感抗生素，并予米索200 μg置肛門引產，5 h后宮縮35～40 s/1～2 min、強度中，行內診:宮頸管消失，宮口開大3.5 cm，先露頭，部分頭皮脫落至陰道口，部分頭顱骨質脫出至陰道內。即牽引顱骨娩出一死胎、有惡臭味，之后宮縮不規則，內診第二個胎兒先露高浮、未能觸及，予縮宮素加強宮縮促產程進展，20 min后出現陰道多量流血、約300 ml，宮縮仍不規則、弱，行床邊B超提示先露高浮、未見羊水。行硬膜外麻醉后宮口開大4 cm，手仍無法進入宮腔，內倒轉失敗，大約失血約800 ml，陰道口此時未見活動性流血，床邊B超提示宮腔無積血、胎先露仍高浮。停用硬膜外麻醉，予米索200 μg置肛門繼續引產、無效，6 h后予米索400 μg置肛門，仍無效。仍反復高熱，予加強抗炎治療并復查彩超提示左宮底、左側壁上段胎盤附著處所見:胎盤植入?，引產子宮，胎兒、胎盤滯留。予剖腹探查術; 1例瘢痕子宮、孕6+月引產，入院后予利凡諾引產2次并口服米非司酮、無產兆，水囊引產24 h后有不規則宮縮，拔除水囊，征求家屬意見后予縮宮素加強宮縮、仍無有效宮縮、失敗，復查B超提示胎盤低置狀態，胎盤植入?(胎盤位于前壁)，予剖宮取胎術;另1例為孕25+周引產、初產婦，入院后予利凡諾引產2次并口服米非司酮、無產兆，水囊引產24 h后無產兆、拔除水囊，予米索50 μg置陰道后穹窿始，每隔6 h米索漸加量至200 μg，仍無有效宮縮，引產失敗。復查B超提示左側宮角部胎盤植入?，征求患者及家屬意見后行剖宮取胎術;其他4例孕24～27周、完全性胎盤前置狀態，經利凡諾羊膜腔注射及口服米非司酮19 h后臨產，陰道試產過程中出現失血約1000～1500 ml，且宮口未開，即行剖宮取胎術。

2.2 術中所見及術后處理 1例術中見兩宮體，一宮體如孕5+月大小、宮角部不全破裂、僅見漿膜層、以一纖細帶狀組織與另一如孕2+月大小正常外形宮體下段相連，行殘角子宮+同側輸卵管切除術，術后予抗炎等對癥治療，5 d后痊愈出院;1例術中見子宮孕5+月大小、宮底左側呈球形突出，直徑約10 cm，表面血管怒張、侵及漿膜層，考慮胎盤植入、且面積大、植入深，合并宮腔感染，征求家屬意見行子宮次全切除術，切開離體子宮見宮腔內一約孕5+月大小死嬰、有惡臭味，胎盤附著于子宮后壁及左側宮底部，植入于左側宮底部達漿膜層，植入面積約14×16 cm。術后予抗炎治療，術后病理提示(次全子宮)胎盤植入(子宮底部，范圍13*14 cm)，其余可見胎盤粘連，絨毛膜羊膜炎。7 d后痊愈出院;1例剖宮取胎后見胎盤植入于子宮下段前壁原手術瘢痕處近漿膜層、肌層厚約0.1 cm，植入面積約6*4 cm，予縮宮素、卡孕栓、欣母沛加強促子宮收縮并楔形切除胎盤植入部分、縫合創面、保留子宮，術后予抗炎、促進子宮收縮治療，病理提示胎盤植入，7 d痊愈出院;1例剖宮取胎后見左宮角部胎盤植入、達近漿膜層、肌層菲薄、面積約5×4 cm，予加強促子宮收縮、子宮動脈結扎后，人工剝離胎盤，部分植入胎盤組織殘留、保留子宮，術后予米非司酮、MTX及促進子宮收縮、抗炎治療，7 d后出院，繼續口服米非司酮及促子宮收縮治療，產后21 d復查B超子宮未見異常;其他4例剖宮取胎后見胎盤完全覆蓋子宮內口，即行人工剝離胎盤，并予縮宮素、卡孕栓促進子宮收縮治療，術后7 d痊愈出院。

3 討論

95%的妊娠子宮能保持穩定狀態至足月分娩，分娩發動原因復雜，至今不明，公認是多因素綜合作用的結果［1］，一般是與胎兒成熟過程同步的。而中孕胎兒尚未發育成熟，妊娠的終止必須輔助外界因素促使產生有效宮縮、宮頸軟化、宮口擴張，才能為胎兒及其附屬物的排出提供必要的條件。中孕引產方法多采用利凡諾引產、水囊引產、米索前列醇、縮宮素或卡孕栓藥物引產，可同時口服米非司酮提高成功率、減少并發癥。

3.1 中孕引產失敗原因 逯喜花分析利凡諾宮內注射死胎引產失敗原因有藥物注入胎體、畸形子宮、瘢痕子宮、宮內感染［2］。本資料顯示中孕引產失敗原因如下。

3.1.1 子宮畸形 畸形子宮可影響子宮收縮的對稱性及極性，引起子宮收縮乏力［3］。而對于孕前及孕早期未行婦科B超者，孕中晚期由于子宮形態改變及遮擋，B超醫師經驗不足，可導致子宮畸形漏診，若為殘角子宮妊娠漏診可導致嚴重的后果，殘角子宮多數于妊娠14～20周發生肌層完全破裂或不完全破裂，引起嚴重內出血［1］。子宮殘角妊娠確診后應及早手術，切除殘角子宮［1］。采用任何引產方法均增加孕婦危險。

3.1.2 胎盤植入 胎盤植入是指由于原發性蛻膜發育不良或創傷性內膜缺陷，如子宮瘢痕等原因使底蛻膜部分性或完全性缺失，胎盤絨毛附著或侵入子宮肌層［4］。依據美國產科協會的報道，胎盤植入發病率為1/7000，在瘢痕子宮的產婦發病率明顯升高為12%［5］。此病發病率較低，超聲醫生容易忽視，對這種疾病的聲像圖認識不夠，檢查不夠仔細，產前胎兒遮擋，使宮壁尤其是胎盤附著于子宮后壁肌層顯示不理想，均影響超聲診斷率［6］。筆者認為胎盤植入可使子宮肌層完整性、連續性受到破壞，影響子宮收縮的對稱性、極性及收縮力，尤其特殊部位(如宮角部)及穿透性胎盤植入或合并瘢痕子宮，易導致中孕引產失敗。

3.1.3 前置胎盤狀態 前置胎盤是妊娠晚期嚴重并發癥，其發病率國外報道為0.5%，國內報道0.24～1.57%［1］。而孕28周前胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎先露部稱為胎盤前置狀態，其在分娩過程中可導致大出血，對于完全性胎盤前置狀態、中孕引產產婦，陰道分娩過程中持續大量陰道流血，應及時采取剖宮取胎術終止妊娠，以免危及產婦生命。

3.2 中孕引產失敗的診斷及治療 經多種引產方法后中孕引產失敗病例很少見，應詳細詢問病史，是否存在瘢痕子宮、反復多次宮腔操作史等胎盤植入高危因素，再次考慮是否存在子宮畸形或胎盤植入等異常情況，并通過B超、MRI等針對性檢查以盡早明確病情，采取有效治療措施，如剖宮取胎術等，以盡量減少引產并發癥及減輕產婦痛苦。

近年來，剖宮產率、人流率逐漸上升，各種產科并發癥相應增加，術后再次妊娠需引產時，引產前及引產失敗時醫護人員應意識到可能存在的各種特殊異常情況，并通過有效檢查進一步及早明確診斷，采用有效、安全的治療方法是醫護人員的重大課題。同時，剖宮產及人流術后產科并發癥對母嬰危害極大，故應做好避孕宣教，嚴格掌握好剖宮產的指征，降低人流、剖宮產率，從而減少人流及剖宮產術后并發癥。

［1］樂杰．婦產科學．北京:人民衛生出版社，2010:59，112，116．

［2］逯喜花．利凡諾宮內注射死胎引產失敗原因分析．衛生職業教育雜志，2005，23(18):147．

［3］豐有吉，沈鏗．婦產科學．北京:人民衛生出版社，2005:181．

［4］曹澤毅．中華婦產科學．北京:人民衛生出版社，1999:427．

［5］Rebecca N，Baergen.Manual of Benirschke and Kanfmann's pathology of the human placenta，2008:129．

［6］程敏．MRI對胎盤植入的診斷價值．中國婦產科臨床雜志，2010，11(4):312-314．

337000江西省萍鄉市婦幼保健院