動態心電圖對心房顫動伴病理性二度房室阻滯的診斷價值

蔣娜

心房顫動(房顫)伴二度房室阻滯的診斷問題長期以來存在不同的看法和爭議，到目前為止仍然無一個統一的診斷標準。產生這些爭議的基礎主要是房顫時生理性的二度房室阻滯與病理性的二度房室阻滯的鑒別問題，因為兩者的臨床意義和治療截然不同。本研究通過對持續性房顫患者的24 h動態心電圖資料進行回顧性分析，以探討動態心電圖對心房顫動伴病理性二度房室阻滯的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對我院2010年3月至2012年3月間持續性心房顫動伴1.5 s以上長R-R間期患者的24 h動態心電圖資料進行回顧性分析(心室率緩慢、R-R間距規則診斷為房顫伴三度房室阻滯者除外)。按長R-R間期、逸搏及逸搏心律是否伴隨頭暈、黒曚、暈厥等相關癥狀分為兩組，每組患者各30例。其中男37例，女23例，年齡35～85歲，臨床診斷為冠心病20例，風心病11例，高心病10例，肺心病8例，擴心病3例，先心病2例，甲狀腺功能亢進4例，特發性心房顫動2例。

1.2 方法 采用北京迪姆軟件有限公司出產的CardioScan-12動態心電分析軟件、DMS300-3A動態心電記錄器連續24 h記錄，結合患者的生活日志(包括日常活動和休息狀態以及心悸、頭暈、黒曚、暈厥等癥狀發生的時間)進行計算機回放分析再進行人機對話確認。統計2.0 s以上長R-R間期、逸搏及逸搏心律發生的時間及頻度、房顫時最快心室率及24 h平均心室率。長R-R間期、逸搏及逸搏心律伴隨頭暈、黒曚、暈厥等相關癥狀者定為有相關癥狀組(A組)，而無相關伴隨癥狀者定為無相關癥狀組(B組)。比較兩組長R-R間期、逸搏(及逸博心律)發生的時間、頻率及最快心室率、24 h平均心室率等情況并進行統計學分析。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示、比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組24 h發生2.0 s以上長R-R間期、逸搏(及逸博心律)的頻率分別為93.3%、86.7%，B組24 h發生2.0 s以上長R-R間期、逸搏(及逸博心律)的頻率分別為16.7%、13.3%，A組明顯高于B組，兩組間差異有統計學意義(χ2=82.09、77.81，P ＜0.01);A 組日間(8：00～22：00)與夜間(22：00～8：00)長R-R間期、逸搏(及逸搏心律)的發生率差異無統計學意義(P＞0.05)，而B組夜間長R-R間期、逸搏(及逸搏心律)的發生率明顯高于日間(P＜0.01)。A組最快心室率及24 h平均心室率分別為(77.03±13.86)次/min、(53.42±12.37)次/min，B組最快心室率及24 h平均心室率分別為(126.54±32.21)次/min、(74.19±12.45)次/min，A 組最快心室率及24 h平均心室率均明顯慢于B組，兩組間差異有統計學意義(t=7.26、5.71，P ＜0.01)。

3 討論

心房顫動伴二度房室阻滯時，心電圖可出現長R-R間期、交界性或室性逸搏及逸搏心律，由此我們主觀的考慮在長R-R間期中可能存在因二度房室阻滯而造成的心室漏搏。關于房顫合并二度房室阻滯的診斷，既往的標準是建立在靜態心電圖基礎上的，隨著動態心電圖的普及，發現房顫伴長R-R間期者越來越多，而學術上對傳統的心房顫動合并二度房室阻滯的診斷歷來有爭議[1]。過去曾有學者認為房顫合并長R-R間期可以診斷房顫伴二度房室阻滯，但又有學者主張摒棄房顫合并二度房室阻滯的診斷，采用房顫伴長R-R間期的診斷，理由是房顫患者出現長R-R間期非常常見，很多診斷為房顫伴二度房室阻滯的患者房顫復律后均未見二度房室阻滯的存在。所以到目前為止仍存在不同的看法和爭論，主要集中在房顫并二度房室阻滯能不能診斷的問題，以及如何診斷的問題上，并且仍然沒有一個統一的診斷標準。為什么會產生這些爭議?產生這些爭議的基礎實為房顫時生理性的二度房室阻滯與病理性的二度房室阻滯的鑒別問題，由于兩者的臨床意義和治療截然不同，應該嚴格加以區分。

房顫時影響房室傳導的常見生理性因素有：①房室結生理不應期的干擾：房顫時心房的頻率很快，其中房室結是限制房顫激動傳導的重要部位，這是由房室結的固有電生理特性決定的-房室結的不應期長且不應期與前心動周期的長短呈反變規律，這個電生理特性決定了房室結能對過快的室上性激動起到“過篩”作用，是機體避免心室率過快的一種生理性保護機制。②隱匿性傳導：房顫時部分未能下傳的f波在傳導系統內形成隱匿性傳導，對同時或稍后相繼而來的其他f波產生干擾性阻滯[2]，同時連續的隱匿性傳導又是引起長RR間期、出現逸搏及逸搏延遲出現，加重生理性房室阻滯進一步控制心室率的保護機制，也是造成與病理性二度房室阻滯難以鑒別的主要原因，由隱匿性傳導產生的長達2～3 s的長R-R間期，在臨床上也不少見。③心臟自主神經系統的調控作用：心臟自主神經系統對竇房結和房室結具有相同的調控作用，房顫患者的心室節律也符合自主神經系統心臟動態平衡的晝夜節律變化特征[3]，白天活動時交感神經興奮，房室結有效不應期縮短，心房沖動下傳增加，心室率增快;相反，夜間睡眠時迷走神經張力增高，房室結有效不應期延長、房室傳導減慢、隱匿性傳導增加，使心房沖動下傳心室減少，心室率減慢并產生較長R-R間期，出現逸搏及逸搏心律。④控制心室率治療的需要：臨床上常用洋地黃、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑等藥物控制房顫時的過快心室率，將心室率控制到治療需要的范圍，實際上是人為的用藥物延長房室交界區不應期、產生二度房室阻滯以達到治療目地的需要，其臨床意義等同于生理性的二度房室阻滯，但當治療藥物過量或中毒時，則臨床意義與病理性二度房室阻滯相同。

本研究無相關癥狀組(B組)患者長R-R間期、逸搏及逸博心律的夜間出現率明顯高于白天，符合自主神經系統心臟動態平衡的晝夜節律變化特征，說明該組患者長R-R間期、逸搏及逸博心律的發生多與睡眠時迷走神經張力增高并加重隱匿性傳導有關，而非病理性房室阻滯;而有相關癥狀組(A組)患者其長R-R間期、逸搏及逸搏心律不僅出現于夜間睡眠時，白天清醒、活動等非睡眠狀態亦有發生，其發生率晝夜之間無統計學差異，與自主神經系統心臟動態平衡的晝夜節律變化特征不一致，并伴有頭暈、黑曚甚至暈厥等相關癥狀，24 h發生長R-R間期、逸搏及逸博心律的頻率也明顯高于B組，不能完全以生理性因素解釋，應考慮有病理性房室阻滯的存在。同時，心房顫動時若有病理性房室阻滯存在其心室率必然是緩慢的，這種緩慢的心室率必然是較為持久的，而不能以某一時刻的緩慢心率來診斷合并二度房室阻滯，本文中有相關癥狀組(A組)最快心室率(77.03±13.86)次/min及24 h平均心室率(53.42±12.37)次/min均明顯慢于B組，恰好反映了這一點;而無相關癥狀組(B組)最快心室率為(126.54±32.21)次/min，在有2.0 s以上長R-R間期的情況下，又出現如此快的心室率，難以說明有病理性房室阻滯的存在。

臨床上心房顫動伴長R-R間期、逸搏及逸博心律很常見，多種生理性或病理性因素均可以引起，其臨床意義應結合平均心室率和臨床癥狀[4]。本研究結果提示，房顫時長R-R間期、逸搏及逸博心律出現在白天、運動及伴有頭暈、黑曚、暈厥、Adams-Stokes綜合征發作的患者時意義較大，而出現在夜間、睡眠及無明顯臨床癥狀的患者時意義較小。強調平均緩慢的心室率在房顫伴病理性二度房室阻滯的診斷及臨床處理中亦很重要，尤其應重點關注患者的24 h平均心室率、最高心室率以及活動時的心室率情況。動態心電圖有助于我們掌握長R-R間期、逸搏及逸博心律發生的時間、頻度、長度以及有無相關臨床伴隨癥狀和患者24 h內的整體心室率情況，結合生活日志記錄更有助于我們發現有臨床意義的長間歇，正確及時的做出心房顫動伴病理性二度房室阻滯的診斷或提示，便于臨床醫生能盡早的做出房顫治療時減藥、停藥、密切的臨床隨訪觀察及安置心臟起搏器等干預處理，從而改善患者的癥狀和預后。

[1]汪康平.心房顫動合并二度房室阻滯診斷的爭議.臨床心電學雜志，2004，13(1)：2-5.

[2]郭繼鴻.新概念心電圖.北京大學醫學出版社，2007：410-416.

[3]郭藝芳，馬淑平，劉坤申.心房顫動時心室反應的晝夜分布節律. 中華心血管病雜志，1998，26(4)：271-273.

[4]劉仁光.心房顫動伴其他心電異常的診斷.臨床心電學雜志，2008，17(4)：263-265.