腹腔鏡膽囊切除術術中副肝管損傷的預防及治療體會

王勇 阮翊 武洋

膽管損傷是指由于外傷或醫源性因素引起的肝內外膽管包括膽囊管、副肝管的損傷。自從1987年首例腹腔鏡膽囊切除術以來，膽管損傷就伴隨著腔鏡外科醫生，隨著腹腔鏡膽囊切除術(LC)的迅速開展及技術的成熟，95%的膽囊切除術已由腹腔鏡完成[1]。隨著手術技術的熟練，大膽管損傷的發生率逐年下降，副肝管的損傷也逐漸被腔鏡外科醫生認識，如果未被術中及時發現和正確的處理，可能導致嚴重的后果。我們將所遇到的情況總結如下，并就預防及術中治療進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院11年間行LC共計6215例，其中行四孔法3327例，三孔法2788例，使用鈦夾4693例，使用生物夾1503例，使用鏡下絲線結扎法19例。其中膽管損傷32例，占0.51%(32/6215)與同期美國160萬例LC膽管損傷率0.5%無差異[1]。其中副肝管損傷13例，占0.21%(13/6215)，術中發現10例，7例為膽囊床副肝管損傷，3例為膽囊三角區副肝管損傷，其中1例膽囊三角區副肝管損傷為三角區冰凍樣改變的患者，變異的副肝管緊貼膽囊頸管匯入膽總管，且直徑達0.4 mm，術中損傷管壁達半周。

1.2 處理方法 對于膽囊床的副肝管損傷，給予施夾夾閉或縫合后噴灑生物蛋白膠加固，也可僅放置引流。對于膽囊三角區的副肝管損傷，常規解剖膽總管及左右肝管明確診斷后采取相應的處理，必要時中轉開腹手術，所有病例均放置腹腔引流。

2 結果

7例膽囊床副肝管損傷中僅放置引流的2例患者膽漏時間超過10 d，5例行夾閉或縫扎的患者術后無膽漏。3例膽囊三角區副肝管損傷患者中行夾閉或縫扎的患者術后僅有少量膽漏，且2 d后停止，行中轉開腹T管引流術的1例患者術后一周后膽漏停止。所有患者隨訪半年-2年，均無黃疸及膽管炎等并發癥發生。

3 討論

本文所描述的副肝管損傷為廣義的副肝管損傷，包括副肝管和Luschka管(迷走膽管)損傷。狹義的副肝管是指當肝臟的某一葉或某一段肝管低位與肝外膽管匯合時，肝外部分的葉或段肝管稱為副肝管.它獨自引流肝臟某一葉或一段的膽汁。迷走膽管為胚胎時期肝內膽管異常發育的產物，它不引流肝臟某一葉或一段的膽汁，但與肝內膽管相通。術中損傷的原因包括：解剖因素，病理因素，手術因素等副肝管損傷的預防：①加強手術醫生的培訓，嚴格腔鏡手術的準入，重視手術的危險性，警惕副肝管損傷的潛在可能性。有經驗的手術醫生可降低手術并發癥的發生，提高手術的成功率[2，3]。②熟悉并熟練掌握各種復雜LC的手術時機及手術技巧。對急性膽囊炎患者，應在發病96 h內完成手術，早期手術可降低各種膽道并發癥的發生率[4-7]。對于三角區呈冰凍樣改變的，壞疽性膽囊炎，急性膽囊炎等復雜的患者，逆行切除及膽囊大部切除可減少副肝管等膽道并發癥的發生[8，9]。我們的體會，對于急性膽囊炎的患者，可用電鉤做主動減壓，用吸引器盡量吸凈膽汁(避免膽汁流出后污染腹腔，并使手術創面黃然，使術中副肝管損傷不易被發現)，可方便三角區的顯露，便于操作。對于三角區解剖不清，逆行切除也困難的患者，可縱行切開膽囊體部，向下延長至膽囊管開口處，在確認膽囊管無結石后，可夾閉或縫扎膽囊管，大部切除膽囊，再用電凝棒電凝殘余的膽囊黏膜破環其分泌功能，避免用電鉤及分離鉗等銳性器械電燒膽囊床，容易過深進入肝臟，損傷副肝管。③沿正確的解剖層面剝離膽囊，避免分離肝床過深。利用膽囊頸部的淋巴結等解剖標識來辨認膽囊管和膽囊動脈[10]。明確“三管一壺腹”，對于三角區的管性結構，可用吸引器鈍性分離，不要損傷，除非明確其直接匯入膽囊時，可施夾后切斷。④對于細小的出血，可用分離鉗精準鉗夾出血點后電凝止血。對于靜脈出血，可用紗布條壓迫止血，待出血基本停止后，在視野清晰的情況下，直視下電凝止血，不能盲目鉗夾電凝止血，以免損傷副肝管。⑤術后即使創面很干凈的患者也要沖洗創面，避免遺漏副肝管損傷，導致二次手術。

副肝管損傷的治療：①對于膽囊床的細小的副肝管，可施夾夾閉后噴灑生物蛋白膠，對于使用生物夾手術的患者，由于生物夾為鎖扣型，需游離一定長度后才能施夾，所以常夾閉困難。可鏡下用細絲線縫扎后噴灑生物蛋白膠加固。我們的體會，即使細小的副肝管直接電凝后噴灑生物蛋白膠加固效果也不佳，筆者曾有兩例使用生物夾的患者，膽囊床的細小的副肝管離斷后未行夾閉及縫合，直接電凝后噴灑生物蛋白膠后放置腹腔引流，1例10 d后膽漏愈合，另一例三周后膽漏愈合。而夾閉或縫扎后噴灑生物蛋白膠加固的5例患者術后均無膽漏發生。②術中三角區出現膽汁異常外溢的情況，立即停止膽囊切除，避免進一步的損傷導致膽管離斷及部分缺失。應解剖膽總管及左右肝管，并用膽總管穿刺針穿刺證實。明確損傷的是大膽管還是副肝管，明確是副肝管后，進一步明確其與膽總管及右肝管的關系，對于三級及三級以上的副肝管或膽管可將兩斷端直接施加夾閉或鏡下縫扎，并噴灑生物蛋白膠加固，并放置腹腔引流。用此方法的2例患者僅有少量膽漏且2 d后停止，膽漏可能與膽總管穿刺有關。對于較粗的變異的副右肝管損傷應及時開腹手術，盡量行修補或膽管端端吻合，在吻合口下方切開管壁放置T管(我院常規備10號T管)。根據副肝管的直徑將10號T管減去管壁1/2-3/4，放置T管，短臂通過吻合口，手術后放置6～12個月。術后待膽漏愈合后1周可夾閉T管，每周放開T管引流1 d，并用本科室自制沖洗液自T管緩慢滴入行膽道沖洗。可避免膽管內長期放置T管，形成膽泥堵塞膽管，減少T管留置時間過久引起的局部異物反應促使疤痕形成造成膽管狹窄[11]。筆者1例直徑4 mm的副右肝管損傷患者及兩例膽總管損傷患者按此方法治療，術后12月后拔出T管，隨訪1年均無膽管狹窄及黃疸。

總之，熟悉并熟練掌握各種復雜LC的手術時機及手術技巧可顯著減少副肝管損傷的發生。術中及時發現并采用恰當的處理方法可獲得較好的結果。

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