損傷控制性手術在肝膽外的臨床療效觀察

林楓 李林立 林峰

DCS是由Stone等于1983年經回顧性總結提出的概念。基于其對嚴重創傷合并凝血功能障礙的患者的救治經驗，現在已經廣泛應用于各類疾病的治療中[1]。本文通過對我市閩東醫院2009年1月至2011年12月的110例重度肝膽外傷患者采取不同手術治療方式的臨床資料進行分析，觀察其臨床療效，現將結果總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析法選取我市閩東醫院2009年1月至2011年12月收治的110例重度肝膽外傷患者，作為研究對象。男72例，女28例，年齡19～61，平均(33.2±2.4)歲。選取2009年1月至2010年6月未實施DCS普及時的51例符合DSC指征的而采用傳統規則性肝切除手術，定為A組;普及DCS后2010年6月至2011年12月期間采用DCS的59例患者，定為B組。選取患者時使兩組患者的性別、年齡、既往病史等方面均無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法 DSC目前暫無明確指征，本文采用如下標準[2]：①手術時間＞90 min。②代謝性酸中毒表現(pH＜7.25、剩余堿≤-8 mmol/L、血乳酸＞5 retool/L)。③體溫＜35℃。④出血：PT＞ 19 s、APTT＞ 60 s、輸血量 ＞10 U。⑤合并多臟器損傷、重要血管損傷。A組采用的傳統規則性手術治療為緊急肝臟切除術、膽囊摘除術等損傷臟器切除術;B組采用的DCS開腹后通過填塞、鉗夾或氣囊導管壓迫止血進而控制出血。通過縮短腹腔臟器與空氣接觸時間和減少術中操作來控制感染，短時間內關腹，將患者轉入ICU進行復蘇治療(補液、支持呼吸、維持生命體征、復溫、糾正酸中毒及凝血障礙)，48～72 h后，依據患者機體恢復情況和可耐受手術程度確定二次手術重建方式并予實施。觀察分析兩組患者治療性手術術后30 d內的情況。其中術后30 d內死亡者納入術后死亡病例。

1.3 統計學方法 對文中所得數據進行統計學處理，采用SPSS 15.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后出現并發癥的患者共34例(30.9%)，A組18例，發生率35.2%，B 組16例，發生率27.3%(χ2=0.932，P ＞0.05)。術后死亡病例33例，總病死率30%。其中A組24例，病死率47.1%，B 組9例，病死率15.6%(χ2=15.035，P＜0.05)。

3 討論

重度肝膽外傷患者大部分需行肝膽切除術，但傳統方法的肝膽切除術因其具有極高的病死率，在臨床上尚存在爭議[3]。DCS的實施通過以清創、止血、引流為主，以簡便、可行、有效、損傷小為治療原則的應急救命手術，為重度肝膽外傷提供了新的選擇。DCS只是復蘇過程的一部分，力爭糾正患者紊亂的內環境，為更有效的治療創造條件，理論上符合微創原理[4]。重度肝膽外傷患者經受嚴重損傷后生理狀況極度惡化，大量失血、感染相繼出現，低溫、代謝性酸中毒和凝血功能障礙為患者最終死亡的主要因素[5]。通過本研究的臨床資料分析可見DCS治療在肝膽外科取得了較好的臨床療效。行傳統規則性手術治療的A組51例患者中死亡24例，病死率47.1%;行DCS治療的B組59例患者中死亡9例，病死率15.6%;兩種手術方法的病死率具有顯著的統計學意義。而兩種方法的并發癥發生率無顯著性統計學意義，提示重度肝膽外傷的術后并發癥的發生有多種原因，如損傷器官切除量、出血量、血液動力學、術后護理技術等，臨床上應重視圍術期的治療和處理及醫院硬件設備和技術力量。我們認為，對于救治重度肝膽外傷的患者應當首選DCS治療，而圍手術期和ICU的輔助治療也相當重要，待機體復蘇后合理選擇二次確定性手術方式，可以有效地降低病死率、挽救生命并且可以減少術后并發癥的發生。同時是否采用DCS治療也要考慮醫院硬件設備和技術力量，必要時可先行DCS，待患者度過危險期后轉到上級醫院進行下一步治療。

總之，重度肝膽外傷的救治應根據每位患者病情不同，制定個體化治療，以DCS為主，聯合其他處理方法，即使正確的處理合并臟器損傷，可有效降低病死率，明顯提高療效。雖然本文由于患者具有個體性，不能排除個人求生欲望、外傷情況不一致等因素，但在臨床上仍具有臨床意義。

[1]戴睿武，田伏洲，王雨，等.急性化膿性梗阻性膽管炎的損傷控制性外科治療.中國實用外科雜志，2009，29(1)：78-80.

[2]黎介壽.腹部創傷控制性手術.中華實用外科雜志，2006，26(8)：561-562.

[3]考寧.外科新概念：損傷控制性手術.中國實用外科雜志，2007，27(1)：28-32.

[4]呂毅，張勇.損傷控制性手術理念在肝膽胰外科中的應用.肝膽外科雜志，2007，15(2)：84-86.

[5]熊文輝.外傷性肝膽胰脾損傷臨床治療效果觀察.中國醫藥指南，2011，9(36)：42-43.