基層醫(yī)院治療主動(dòng)脈夾層40例臨床分析

賈海燕

基層醫(yī)院治療主動(dòng)脈夾層40例臨床分析

賈海燕

目的探討基層醫(yī)院在一般醫(yī)療條件下治療主動(dòng)脈夾層的可行性。方法現(xiàn)對(duì)我院2006年3月至2009年7月共確診的主動(dòng)脈夾層40例，診斷治療做一總結(jié)，住院期間給予告病危，入住監(jiān)護(hù)室，吸氧，鎮(zhèn)靜止疼，降壓，β受體阻斷劑應(yīng)用，通便，絕對(duì)臥床，完善相關(guān)檢查。結(jié)果40例患者5例經(jīng)濟(jì)條件好轉(zhuǎn)外院行支架手術(shù)，1例轉(zhuǎn)北京阜外醫(yī)院行主動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈置換手術(shù)，2例轉(zhuǎn)院后由于經(jīng)濟(jì)情況不允許回我院繼續(xù)治療，38例患者中1例Ⅰ型夾層合并心包積血患者入院3d死亡，1例當(dāng)天死亡，1例先出現(xiàn)昏迷呼吸停止后死亡。1例死于大咯血，1例死于腎衰竭，其余34例通過(guò)內(nèi)科保守治療均康復(fù)出院，出院3個(gè)月后來(lái)我院復(fù)查30例假腔內(nèi)形成血栓，2例1年后假腔內(nèi)形成血栓，1例患者隨訪8年破裂口沒(méi)愈合，因合并前壁心肌梗死室壁瘤形成未手術(shù)，現(xiàn)無(wú)夾層相關(guān)胸痛。結(jié)論本組治療的體會(huì)是Ⅰ型主動(dòng)脈夾層內(nèi)科治療死亡率極高，合并心包積血或主動(dòng)脈瓣返流死亡率更高，有條件者建議盡早外出手術(shù)。Ⅲ型主動(dòng)脈夾層如果不出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能損壞經(jīng)過(guò)保守治療或支架植入術(shù)，能夠臨床治愈。

高血壓病;主動(dòng)脈夾層;胸疼

主動(dòng)脈夾層是血液滲入主動(dòng)脈中層形成血腫，并沿主動(dòng)脈壁剝離延伸的一種嚴(yán)重心血管急癥，發(fā)病率為5～10/100萬(wàn)［1］，24 h內(nèi)未經(jīng)正規(guī)治療病死率高達(dá)21%。本病多見(jiàn)于高血壓患者。既往基層醫(yī)院由于對(duì)該病認(rèn)識(shí)較少，診斷率低，許多可能的疾病沒(méi)有確診，隨著基層醫(yī)院對(duì)主動(dòng)脈夾層疾病的認(rèn)識(shí)和現(xiàn)代診斷技術(shù)的提高，主動(dòng)脈夾層誤診明顯減少。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組40例，男29例，女11例;年齡33～80歲，平均(60±4.7)歲，抽煙30例。具有慢性高血壓病35例，高血壓病史，1～30年，馬凡氏綜合征1例。

作者單位:474500 河南省西峽縣人民醫(yī)院內(nèi)科

1.2 臨床表現(xiàn) 40例患者首發(fā)癥狀胸疼21例，腹疼18例，胸腹疼10例，左下肢疼痛跛行3例，右下肢疼痛2例，短暫腦缺血發(fā)作表現(xiàn)2例，反復(fù)腹疼貧血、消瘦3例，急性腎功能衰竭為首發(fā)癥狀1例，急性肺水腫2例。突發(fā)暈厥4例，查體:36例均有呼吸、心率加快，10例伴疼痛大汗，面色蒼白，血壓較低并休克2例，咯血1例。

1.3 輔助檢查 X線胸片示:主動(dòng)脈增寬18例，單側(cè)胸腔積液5例，心電圖檢查提示:竇性心動(dòng)過(guò)速30例，右束支傳導(dǎo)阻滯10例，非特異ST-T改變31例，血?dú)夥治鍪?5例動(dòng)脈氧分壓PaO2小于80 mm Hg，D二聚體均在正常范圍，超聲心動(dòng)圖示:30例可見(jiàn)主動(dòng)脈內(nèi)有漂浮物及撕裂內(nèi)膜片，6例做增強(qiáng)CT顯示主動(dòng)脈夾層，10例行多排CT檢查顯示主動(dòng)脈夾層。其中主動(dòng)脈夾層Ⅰ型12例，Ⅱ型10例，Ⅲ型18例。入院首診科室心臟科25例，腎病科2例，消化科2例，普外科5例，神經(jīng)內(nèi)科2例，呼吸科4例。

1.4 診治情況 入院后即給予吸氧告病危，心電監(jiān)護(hù)，臥床休息，告知家屬病情并簽字，即行心電圖，電解質(zhì)，心肌酶，肝腎功血脂血糖，尿常規(guī)，大便常規(guī)，D二聚體，相關(guān)超聲，心臟彩超，CT或MAI，病情穩(wěn)定者可行胸部正位片檢查，同時(shí)給與鎮(zhèn)靜止痛，確診為主動(dòng)脈夾層者征求家屬意見(jiàn)愿意轉(zhuǎn)上級(jí)意愿者可以轉(zhuǎn)院，不同意轉(zhuǎn)院者在我院繼續(xù)治療，主要治療為泵入硝酸甘油或硝普鈉降壓，同時(shí)口服貝他樂(lè)克，轉(zhuǎn)換酶抑制劑或鈣離子拮抗劑，控制血壓于120～135/50～80 mm Hg，口服通便藥，合并感染給予抗生素治療。

2 結(jié)論

40例患者5例經(jīng)濟(jì)條件好轉(zhuǎn)外院行支架手術(shù)，1例轉(zhuǎn)北京阜外醫(yī)院行主動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈置換手術(shù)，2例轉(zhuǎn)院后由于經(jīng)濟(jì)情況不允許回我院繼續(xù)治療，38例患者中1例Ⅰ型夾層合并心包積血患者入院3d死亡，1例當(dāng)天死亡，1例先出現(xiàn)昏迷呼吸停止后死亡。1例死于大咯血，1例死于腎衰竭，其余34例通過(guò)內(nèi)科保守治療均康復(fù)出院，出院3個(gè)月后來(lái)我院復(fù)查30例假腔內(nèi)形成血栓，2例1年后假腔內(nèi)形成血栓，1例患者隨訪8年破裂口沒(méi)愈合，因合并前壁心肌梗死室壁瘤形成未手術(shù)，現(xiàn)無(wú)相關(guān)胸痛。

3 討論

主動(dòng)脈夾層目前臨床診斷有賴(lài)于經(jīng)食道主動(dòng)脈彩超、主動(dòng)脈CTA、主動(dòng)脈MRI，主動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)血管腔內(nèi)超聲［2］。但上述檢查費(fèi)用昂貴、不能進(jìn)行床旁檢查、檢查時(shí)間長(zhǎng)，部分基層醫(yī)院晚夜班、節(jié)假日等非正常上班時(shí)間不能進(jìn)行，但是一般的主動(dòng)脈彩超能夠初步篩選。如果能夠發(fā)現(xiàn)撕裂漂浮的內(nèi)膜片，或在壁間發(fā)現(xiàn)異常血流，基本能夠確診。

患者出現(xiàn)不明原因胸疼超過(guò)半小時(shí)，如果心電圖不能提示心肌梗死，在排除肺栓塞的基礎(chǔ)應(yīng)該要考慮本病。

主動(dòng)脈夾層患者一旦出現(xiàn)撕裂，疼痛劇烈并很難控制，止疼藥物效果極差，部分患者疼痛，交感神經(jīng)興奮，血壓反射性升高互相加劇，更難糾正。內(nèi)科治療的關(guān)鍵是鎮(zhèn)靜止疼，降壓，β受體阻滯劑尤為重要。在基層醫(yī)院關(guān)鍵是在檢查腎功能的前提下盡早應(yīng)用血管擴(kuò)張劑(硝酸甘油或硝普鈉)，血壓降的愈低愈好。

本組治療的體會(huì)是Ⅰ型主動(dòng)脈夾層內(nèi)科治療死亡率極高，合并心包積血或主動(dòng)脈瓣返流死亡率更高，有條件者建議盡早外出手術(shù)。Ⅲ型主動(dòng)脈夾層如果不出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能等其他臟器損壞經(jīng)過(guò)保守治療或支架植入術(shù)，能夠臨床治愈。

遇有疑似主動(dòng)脈夾層病例必須詳細(xì)鑒別，尤其注意監(jiān)測(cè)四肢血壓、動(dòng)脈脈搏情況，心音變化，及時(shí)進(jìn)行必要的輔助檢查，爭(zhēng)取寶貴的治療時(shí)間。常規(guī)檢查心電圖、胸片對(duì)主動(dòng)脈夾層不能明確診斷;但尤其各有優(yōu)缺點(diǎn)，不是一種理想的隨診工具。超聲心動(dòng)圖對(duì)主動(dòng)脈夾層診斷可靠、重復(fù)性好、可床邊進(jìn)行、費(fèi)用低、無(wú)創(chuàng)傷、實(shí)用，是一種理想的隨診工具，尤其對(duì)基層醫(yī)院更有推廣應(yīng)用的價(jià)值。主動(dòng)脈夾層一旦診斷明確，必須“分秒必爭(zhēng)”的意識(shí)，盡早積極地干預(yù)，以預(yù)防主動(dòng)脈夾層破裂，危及生命，無(wú)論剝離部位如何，均從內(nèi)科治療開(kāi)始，旨在控制疾病，預(yù)防破裂及其他并發(fā)癥。

［1］Wheat M Jr.Acute dissecting aneurysms of the aorta:diagnosis and treatment-1979.Am Heart J，1980，99(3):373-387．

［2］景在平.主動(dòng)脈夾層的診斷和腔內(nèi)隔絕術(shù)應(yīng)用指南(初稿).中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24:129-133．

賈海燕 E-mail:haiyan780310@126.com