PROLENE網補片在胸壁缺損修復重建中的應用

陳華增 江桂連 冼國明 駱學全 張波 張峰

PROLENE網補片在胸壁缺損修復重建中的應用

陳華增 江桂連 冼國明 駱學全 張波 張峰

目的探討PROLENE網補片在胸壁腫瘤切除后胸壁缺損修復重建中的應用療效。方法

對36例胸壁腫瘤切除術后胸壁缺損采用PROLENE網補片進行修復重建。結果本組無手術死亡及嚴重并發癥發生，均恢復了胸壁的穩定性，保證了正常呼吸功能，效果良好。術后隨訪1～2年，患者無任何不適。結論PROLENE網補片具有較好的組織相容性及堅硬度，是比較理想的修補胸壁缺損的人工修復材料，值得推廣應用。

PROLENE網補片;胸壁缺損;修復重建

胸壁腫瘤切除后常導致胸壁大塊缺損，特別當骨性胸壁大塊缺損時，往往需要以人工材料修復重建，自2002年11月至2010年1月對36例胸壁腫瘤切除術后胸壁缺損應用PROLENE網補片進行修補，取得了滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例男21例，女15例;年齡21～68歲，平均年齡(43±3)歲。原發性胸壁良性腫瘤15例，原發性胸壁惡性腫瘤16例(其中纖維肉瘤4例，惡性間皮瘤3例，骨肉瘤5例，軟骨肉瘤3例，橫紋肌肉瘤1例)，pancoast腫瘤2例，胸壁轉移性癌(肺癌)3例。病灶位于前胸壁21例，后胸壁4例，側胸壁11例;右側22例，左側14例。骨性胸壁缺損面積6 cm×7 cm～14 cm×16 cm;切除肋骨1根5例，2根18例，3根10例，4根3例。

1.2 手術方法 手術均采用氣管內插管全麻，選擇腫物凸起的皮膚處橫形切口，游離皮瓣，游離腫瘤周圍組織，對于非惡性腫瘤，游離距腫瘤邊緣約2 cm處肋骨，切斷肋骨，將瘤體完整切除。而對于惡性腫瘤則距腫瘤邊緣約5 cm處作廣泛完整切除。完全切除腫瘤后，全組均用PROLENE網補片行胸壁缺損修補。將補片適當裁剪，略大于缺損面積，將補片的上下緣間斷縫在肋骨或肋間肌上，兩側縫至胸壁肌肉或軟組織上，邊縫合邊拉緊，使其保持一定的張力，多余的補片予以剪除修整。胸壁缺損修補后補片上如果沒有肌肉組織，可潛行分離附近肌皮層覆蓋補片，亦可采用肌皮瓣轉移的方法。本組病例中有1例采用乳房轉移覆蓋。最后分別縫合肌肉、皮下和皮膚，傷口予加壓包扎固定，常規放置胸腔閉式引流管。

2 結果

本組無手術死亡病例，沒有嚴重并發癥發生，有2例術后出現局部積液，予行膠片引流處理后治愈出院。術后2～3 d拔除胸腔閉式引流管，無反常呼吸、切口感染及呼吸功能不全，術后隨訪1～2年，患者無任何不適。

3 討論

胸壁腫瘤的外科治療包括胸壁腫瘤的切除和胸壁缺損修復重建，其手術成功的關鍵是一方面要徹底切除腫瘤及受侵的骨組織和周圍軟組織，另一方面要保持胸壁的完整性、穩定性、堅固性，防止反常呼吸及保持胸廓的正常形態。

3.1 手術切除的范圍 一般來說瘤體小的胸壁良性腫瘤，可在腫瘤外2 cm整塊切除，切除后一般不需要胸壁重建，可直接縫合胸部肌皮瓣覆蓋，但瘤體較大的胸壁良性腫瘤切除后仍需要胸壁修復重建，本組15例胸壁良性腫瘤因瘤體大切除后均行胸壁重建。惡性腫瘤的切除范圍至少距瘤體5 cm的邊界，包括上下正常的肋骨及肋間肌［1］，術中多數需行胸壁修復重建。在進行胸壁腫瘤手術時應具備胸壁重建的技術及胸壁修復材料的準備。

3.2 胸壁缺損的重建取決于缺損的大小及位置。直徑大于5 cm的缺損，常導致顯著的胸壁浮動，要求重建，以避免反常呼吸運動及呼吸衰竭并發癥的發生。直徑小于5 cm缺損，對胸壁的穩定性影響小，很少發生反常呼吸運動，不需要重建。前側胸壁重建增加了胸壁的堅固性，減輕了胸壁凹陷，有利于胸內重要臟器的保護。肩胛骨后方的胸壁缺損由于有肩胛骨覆蓋保護，通常不用修補，但位于肩胛骨下方的缺損，為了避免上肢運動時肩胛骨尖進入胸壁，也應修補缺損［2］。

3.3 一般認為胸壁的重建要達到以下要求 ①密閉胸膜腔。②穩定胸壁。③可接受的外觀效果［3］。胸壁重建包括軟組織修復和骨性胸廓重建兩部分，前者是借助移位組織瓣實現胸壁的密閉性和較好的外觀，后者則利用生物或人工材料恢復胸壁的堅固性和穩定性。軟組織修復常用的組織來源有背闊肌瓣、胸大肌瓣、腹直肌瓣以及大網膜瓣等［4］。側胸壁的缺損多選背闊肌瓣，胸骨區的缺損多用大網膜瓣及胸大肌瓣。骨性胸廓重建是手術的關鍵［5］，骨性胸壁缺損修補重建的材料與方法有很多，其中生物材料的缺點是抗感染能力差，手術時間長，來源少及不結實等缺點，臨床上已很少使用。文獻報道，大的胸壁缺損常常導致顯著的胸壁浮動，要求骨架的重建，以避免并發癥的發生［6］，主張采用硬性材料，雖然硬性材料可有效避免反常呼吸，但存在著組織相容性差，不穩定，不能任意裁剪，易損傷周圍重要臟器等缺點。在人工合成的材料中，如金屬或其他材料做成的支架或板片，由于繼發感染、易腐蝕以及其金屬影干擾術后X線檢查，臨床上亦已很少使用。堅固的合成材料如Marlex網、硅膠等，其優點是穩定性好、支撐力強，但會產生很強的散熱反應，對組織造成損傷。目前我們使用的人工材料主要為prolene網補片，它具有很輕的無菌性炎癥反應;具有良好的堅硬度;人體組織纖維在短期內即可生長覆蓋在補片網上，消滅死腔，加快傷口的修復，有研究表明［7］胸壁缺損3～6個月后，人工材料的支持作用將被自身新生纖維組織替代;耐腐蝕，不會被身體組織的酶所吸收、降解、退化;塑形和使用簡便;因補片呈網柱狀結構，在術后早期，補片與肌皮層之間的滲液會漏入胸腔內，再經胸腔引流管引出體外，防止局部積液及傷口感染;不影響以后胸部X線檢查。本組36例全部采用prolene網補片進行胸壁重建，取得良好效果。對于胸壁缺損嚴重，如皮膚、肌肉和骨性胸壁缺損較大的，我們主張聯合應用自體組織材料和人工材料，自體組織材料修補局部缺損的皮膚和肌肉，用人工材料修復胸壁骨性結構。本組有4例前側胸壁全層巨大缺損后用prolene網進行骨性胸壁修補后再用背闊肌肌皮瓣、乳房轉移覆蓋獲得滿意效果［8］。有人［9，10］應用鎳鈦記憶合金環抱器及自體肋骨、PROLENE網補片行胸壁缺損修補亦取得良好效果。

［1］Francesco F，Giuseppe C，Michele L，etal.Chestwall invasion in non-small lung carcinoma:A rationale for en bloc resection.JThorac Cardiovasc Surg，2001，121(4):649-656.

［2］范虹.胸壁腫瘤.實用外科學.北京:人民衛生出版社，2002: 1804-1808.

［3］黃孝邁.手術學全集胸外科卷.北京:人民軍醫出版社，1995: 86-91.

［4］陳克能，Peiyong Yu.胸壁切除及其重建.中華外科雜志，2005，43(14):955-958.

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［6］吳英愷，王一山，李平，等.國際胸心外科實踐.上海:上海科技出版社，1986:217-226.

［7］段亮，徐志飛，龔志云，等.可降解生物材料人工胸壁重建胸壁缺損的研究.中華胸心血管外科雜志，2006，22(1):39-41.

［8］冼國明，陳華增，駱學全，等.胸壁腫瘤切除后胸壁缺損的修復重建.現代醫院，2006，6(11):7-8.

［9］宋斌，廖金平，張梁宇，等.自體肋骨及人工材料聯用重建胸壁巨大缺損.中國醫藥，2011，6(3):320-321.

［10］張霓，付向寧，孫威，等.聯合應用自體組織及Prolene網片重建胸壁巨大缺損五例報告.臨床外科雜志，2008，16(3): 211-212.

PROLENE net in repair and reconstruction of chest wall defect

CHEN Hua-zeng，JIANG Gui-lian，XIAN Guo-ming，et al.

Department of Cardiothoracic Surgery，The First People's Hospital of Zhaoqing，Guangdong 526021，China

ObjectiveTo evaluate the therapeutic effect with repair and reconstruction of chest wall defect after tumor resection using prolene net.MethodsRepair and reconstruction of chest wall defect after tumor resection using prolene net in 36 cases.ResultsThere was no operativemortality and serious complications，the stableness of chestwallwas recovered and the normal respiratory was assured，the resultwas satisfactory.Postoperative follow-up one to two years，all patientswithoutany discomfort.ConclusionProlene nethas a good biocompatibility and hardness，it is a suitable repairing materials for reconstruction of chest wall defect，worthy to be populayized.

Prolene net;Chestwall defect;Repair and reconstruction

526021 肇慶市第一人民醫院心胸外科

對于胸壁缺損，用什么樣的材料修補應根據手術者習慣及醫院所具備條件采取針對性治療。PROLENE網補片具有較好的組織相容性及堅硬度，是比較理想的修補胸壁缺損的人工修復材料，值得推廣應用。但我們亦期待更完美的胸壁缺損修補材料出現。