重建鎖定鈦板與鋼絲內固定治療肩胛骨骨折

趙晶焱

（建水縣人民醫院 骨科，云南 建水 654300）

肩胛骨骨折較少見，多繼發于高能量直接暴力損傷，以往多以非手術治療為主。近些年來，隨著對肩胛骨骨折生物力學認識的深入，以及內固定材料的發展，對于骨折移位嚴重者多主張手術內固定治療，以減少非手術治療所引起的肩關節外展疼痛、無力等并發證的發生。自2007年5月～2012年2月我科采用重建鎖定鈦板與鋼絲固定治療肩胛骨骨折35例，取得良好效果，現報道如下。

資料與方法 本組35例，男26例，女9例；年齡19～67歲，平均39歲。致傷原因：車禍傷18例，高處墜落傷15例，重物砸傷2例。骨折部位：單純性肩胛頸骨折6例，肩胛頸、肩胛岡、肩胛體骨折17例，肩胛體骨折7例，肩胛頸骨折伴同側鎖骨骨折5例。均為閉合性骨折。合并傷：顱腦損傷9例，肋骨多發性骨折及血氣胸15例，腰椎骨折2例，尺橈骨骨折1例。均常規攝肩胛骨正、側位及CT三維重建片確診。傷后1～2周內進行手術。

手術方法 采用全身麻醉，根據骨折類型選用不同手術入路。17例肩胛頸、肩胛岡、肩胛體骨折患者采用肩胛骨后方手術入路，此入路是肩胛骨的孟窩、頸和體部的最好手術暴露[1]。病人側俯臥位，切口從肩峰后內側開始，沿肩胛岡下緣到肩胛骨內側，再沿肩胛骨內側緣向下直達肩胛骨下角作一弧形切口，直視下切斷并向外翻轉三角肌后部纖維，注意腋神經和旋肱動脈附麗在三角肌的外緣，避免傷及。繼續沿岡下肌與小園肌間隙進入，即可顯露肩胛岡、肩胛體與肩胛骨頸部。骨折復位后，用預彎塑形的重建鎖定鈦板緊貼肩胛骨內外側緣及肩胛岡固定。對粉碎的肩胛體骨折復位后用細鋼絲固定。5例肩胛頸骨折伴鎖骨骨折的浮肩病人先平臥位鎖骨“S”型鎖定鈦板固定鎖骨，再半側臥位采用肩胛骨外側緣直切口固定肩胛頸骨折。6例單純性肩胛頸骨折患者同樣取肩胛骨外側緣直切口。縫合切口前，肌間隙常規放置負壓引流管。

術后以頸前臂吊帶懸吊患肢貼胸制動1周后行被動肩關節各方向活動。傷口拆線后，行主動肩關節功能鍛煉。

結 果 本組35例均獲得隨訪，時間4～57個月。切口均Ⅰ期愈合，未發生神經損傷。骨折愈合時間6～10周。按Hardegger功能標準評定[2]，優：肩關節活動不受限，肩周無疼痛，外展肌力5級。良：肩關節活動略受限，外展肌力4級，肩周有輕微疼痛。可：肩關節活動中度受限，肩周中度疼痛，外展肌力3級。差：肩關節活動嚴重受限，肩周嚴重疼痛，外展肌力2級。本組優25例，良9例，可1例。

討 論 早期診斷 肩胛骨骨折患者幾乎都有合并傷存在，因此診斷上要注意避免漏診、誤診，有報道[3]肩胛骨骨折發生X線漏診及誤診率高達45%。另有報道[4]首診漏診達66%。本組有一例因有其他部位骨折術前常規攝胸片時，才發現有肩胛骨骨折。因此在優先處理危及生命傷后，對肩關節及其周圍應仔細檢查，除常規攝片檢查，CT檢查越來越受到重視，對于避免漏診、誤診十分重要。

手術治療的重要性 隨著人們對早期肩關節功能恢復重要性認識的不斷提高，手術切開復位內固定越來越受到重視。如不及時復位固定常可嚴重影響肩胸關節的活動繼而影響上肢功能。而早期精確復位，堅強固定骨折，積極功能鍛煉則可以減輕肩胸關節癥狀，改善上肢功能。肩胛骨為不規則三角形扁平狀松質骨，位于上肋表面，具有保護胸腔和固定上肢的作用。肩胛骨骨折后的畸形愈合，可使肩關節失去正常的對合關系及原有的穩定性，出現外展無力、活動受限、肩峰下疼痛等肩關節功能障礙[5]。手術治療肩胛骨骨折可以最大限度地恢復肩胛骨和肩關節的解剖結構，穩定骨折，縮短肩關節制動和固定時間，可同時修復其他部位的合并損傷，有利于肩關節早期功能康復，最大限度的保留和恢復肩關節功能。

內固定方式 肩胛骨大部骨結構較為薄弱，其中肩胛頸、肩胛岡基底部邊緣的骨結構較為堅強，可供骨折內固定。但普通鋼板固定螺釘容易撥出，而塑形后的重建鎖定鈦板更適合肩胛骨不平整的骨嵴，固定后易恢復肩胛骨的解剖結構。由于鎖定鈦板釘板一體，能夠提供足夠的支撐和固定強度，并能有效對抗活動骨折端產生的分離壓力和剪應力。細鋼絲固定肩胛體部粉碎性骨折有利于維持肩胛骨的整體外形，既不占位又不影響外觀。

術后功能鍛煉的重要性 切開復位內固定，可以使移位嚴重的肩胛骨骨折獲得滿意的復位和可靠固定，能夠恢復肩盂關節面的平整，恢復肩關節周圍肌肉正常張力以及肩胛韌帶正常的生物力學環境，最大限度保留了肩袖的完整性，有利于早期功能鍛煉。術后1～7d鍛煉肘、腕、指關節活動，可以預防肌肉粘連，促進血液循環，利于消腫。1～2周行肩關節鐘擺式功能鍛煉，增加肩關節的活動度，為后期康復打下良好基礎。3～5周行旋轉、爬墻運動、自由活動，能有效地預防軟組織攣縮、關節粘連及創傷性關節炎等的發生，并能加速骨折的愈合。功能鍛煉應循序漸進，量力而行，貴在堅持。

[1]馬元璋.肩胛骨骨折[J].中華骨科雜志,1994,14（12）：775-777.

[2]王介毅，彭朝安，孫華斌，等.肩胛骨骨折的手術治療[J].實用骨科雜志，2009，15（7）：557-558.

[3]賈健.肩胛骨骨折的分類及手術治療[J].中華骨科雜志，2003， 23（2）：100.

[4]儲旭東，孫崢，駱宇春，等.多發傷合并肩胛骨骨折漏診原因分析 [J].中華矯形外骨科雜志，2004，24（12）：1887.

[5]葉永年，符臣學，徐浩，等.不穩定肩胛骨骨折的手術治療[J].實用骨科雜志，2005，11（2）：135-137.