帕瑞昔布聯(lián)合嗎啡術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)胃癌患者淋巴細(xì)胞亞群和自然殺傷細(xì)胞活性的影響

李瓊珍，朱 濤，唐 亮

（1.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室 550004；2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江分院 201600）

疼痛可抑制T細(xì)胞增殖反應(yīng)，明顯抑制自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）活性，引起術(shù)后感染加重和腫瘤轉(zhuǎn)移［1］。胃癌患者免疫功能低下，圍術(shù)期保持患者免疫功能狀態(tài)穩(wěn)定對(duì)于控制術(shù)后感染、預(yù)防腫瘤擴(kuò)散等具有重要意義。嗎啡是經(jīng)典的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，不僅它本身對(duì)免疫系統(tǒng)有廣泛的抑制作用，還能增加癌癥手術(shù)患者腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)［2－3］。帕瑞昔布（商品名為特耐）為選擇性環(huán)氧化酶－2（cyclooxygenase－，COX－2）抑制劑，其對(duì)免疫功能的影響尚有待研究，本研究旨在觀察帕瑞昔布聯(lián)合嗎啡術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)胃癌患者淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞的影響，以期從免疫學(xué)角度為胃癌患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期行胃癌根治術(shù)患者40例，男25例，女15例；年齡40～70歲；體質(zhì)量42～75kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；術(shù)前均未接受放療、化療及免疫抑制藥物治療。有嚴(yán)重消化道潰瘍、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能嚴(yán)重異常、嚴(yán)重高血壓、非甾體抗炎藥過(guò)敏史、阿司匹林哮喘史，以及正在使用依洛沙星、洛美沙星、諾氟沙星的患者排除在本研究之外。將患者隨機(jī)分為帕瑞昔布聯(lián)合嗎啡鎮(zhèn)痛組（PM組）與嗎啡鎮(zhèn)痛組（M組）:PM組于術(shù)前30min靜脈注射帕瑞昔布40mg（于0.9%氯化鈉注射液2mL中，配成無(wú)色透明的液體），術(shù)后距第1次給藥12h再靜脈注射帕瑞昔布40mg；M組于術(shù)前30min靜脈注射0.9%氯化鈉注射液5mL，術(shù)后距第1次給藥12h再靜脈注射0.9%氯化鈉注射液5mL，每組各20例。兩組患者術(shù)后均以嗎啡行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及鎮(zhèn)痛方式 兩組患者術(shù)前30min均肌注魯米鈉100mg、阿托品0.5mg，入手術(shù)室后常規(guī)開(kāi)放上肢靜脈輸液，麻醉前予林格液6～8mL／kg。用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀（Datex－Ohmeda）連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽度（SpO2），呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），麻醉誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖0.03mg／kg、丙泊酚2mg／kg、芬太尼3μg／kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15mg／kg。氣管插管后，用麻醉機(jī)（Drager－primus）控制呼吸（潮氣量8～12mL／kg、呼吸頻率12～14次／分、吸呼比為1∶2）。術(shù)中視手術(shù)情況間斷靜脈注射芬太尼、順式阿曲庫(kù)銨和氣管內(nèi)吸入七氟烷維持麻醉深度。手術(shù)至關(guān)腹后、開(kāi)始縫合皮膚時(shí)開(kāi)始接鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛配方為嗎啡1mg／kg，加甲氧氯普胺10mg，氟哌利多1mg，用生理鹽水稀釋至100mL。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)定:負(fù)荷量為嗎啡2mL，持續(xù)輸注量2mL／h，PCA量2 mL，鎖定時(shí)間為30min。

1.2.2 觀察指標(biāo) 術(shù)后4、24、48h用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，評(píng)分小于3分為優(yōu)，3～4分為良，≥5分為差。于麻醉前、術(shù)畢及術(shù)后24、48h4個(gè)時(shí)間點(diǎn)抽外周靜脈血2mL用流式細(xì)胞儀（美國(guó)BD公司FACS）檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群、T淋巴細(xì)胞分化抗原（CD3＋）、輔助性T細(xì)胞（Th，CD4＋／CD3＋）、抑制性 T 細(xì)胞（Ts，CD8＋／CD3＋）、CD4＋／CD8＋比值及NK細(xì)胞（CD16＋、CD56＋／CD45＋）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間觀察點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況及術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分 兩組患者間性別、體質(zhì)量、年齡、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。兩組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。兩組術(shù)后24h嗎啡用量為FM組（28.9±6.1），M組（33.7±6.4），F(xiàn)M 組嗎啡用量明顯小于 M 組（P＝0.02）。

2.2 流式細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果 兩組患者的CD3＋、CD4＋術(shù)畢及術(shù)后24h和48h均較麻醉前明顯降低（P＜0.05），兩組患者的NK細(xì)胞（CD16＋、CD56＋／CD45＋）、CD4＋／CD8＋術(shù)畢及術(shù)后24h也低于麻醉前（P＜0.05）。CD8＋細(xì)胞各時(shí)點(diǎn)變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與M組相比，PM組在術(shù)后24hNK細(xì)胞（CD16＋、CD56＋／CD45＋）、CD3＋、CD4＋、CD4＋／CD8＋明顯增高（P＜0.05）；PM 組在術(shù)后48hNK 細(xì)胞（CD16＋、CD56＋／CD45＋）、CD4＋／CD8＋已恢復(fù)到麻醉前水平（P＞0.05），而M組仍處于較低水平。

表1 兩組患者一般情況（，n＝20）

表1 兩組患者一般情況（，n＝20）

組別 年齡（歲） 體質(zhì)量（kg） 手術(shù)時(shí)間（min）PM組59.9±7.5 55.9±7.7 148.6±18.5 M組61.1±6.7 56.3±5.2 160.0±19.8

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分（，n＝20）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分（，n＝20）

組別 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48h PM組2.3±1.1 1.9±0.9 1.9±1.0 M組2.4±1.1 2.1±1.2 2.0±0.9

表3 兩組術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)T細(xì)胞亞群和自然殺傷細(xì)胞活性的影響（，n＝20，%）

表3 兩組術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)T細(xì)胞亞群和自然殺傷細(xì)胞活性的影響（，n＝20，%）

＊:P＜0.05，與麻醉前比較；＃:P＜0.05，與 M組比較。

指標(biāo) 組別 麻醉前 術(shù)畢 術(shù)后24h 術(shù)后48h Tcell（CD3＋） FM組 51.40±6.61 47.00±6.78＊ 46.75±6.42＊＃ 47.05±6.67＊M組 51.80±7.12 46.95±6.53＊ 42.85±5.68＊ 43.50±6.71＊Th（CD3＋、CD4＋） FM組 32.65±6.04 28.65±4.73＊ 25.40±3.46＊＃ 27.45±3.47＊M組 32.40±5.62 28.50±4.69＊ 23.15±2.74＊ 27.25±3.39＊Ts（CD3＋、CD8＋） FM組 20.30±6.74 18.05±3.66 17.90±7.64 18.45±5.84 M組 19.10±9.01 18.60±8.52 18.85±6.60 18.90±4.04 Th／Ts（CD4＋／CD8＋） FM組 1.72±0.79 1.28±0.53＊ 1.26±0.54＊＃ 1.33±0.54 M組 1.76±0.78 1.32±0.53＊ 1.01±0.13＊ 1.21±0.11＊NKcell（CD16＋、CD56＋） FM組 34.00±6.61 27.35±3.69＊ 25.05±3.82＊＃ 30.75±5.57 M組 32.75±4.44 23.90±5.51＊ 20.65±5.46＊ 28.75±5.10＊

3 討 論

雖有研究表明，鞘內(nèi)注射嗎啡對(duì)腹部手術(shù)后疼痛治療非常有益，但出現(xiàn)劑量依賴性NK細(xì)胞活性抑制［4］，嗎啡引起的NK細(xì)胞活性抑制主要由伏核殼來(lái)調(diào)節(jié)［5］。Thawatchai等［6］報(bào)道，術(shù)前給予帕瑞昔布20mg可以明顯減少術(shù)后阿片類藥物用量。帕瑞昔布減少嗎啡的用量是呈劑量依賴性的［7］。這充分體現(xiàn)了術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)，即減少阿片類藥物的應(yīng)用。

T細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞在免疫監(jiān)視、殺傷靶細(xì)胞及免疫調(diào)節(jié)方面具有極重要的作用，T淋巴細(xì)胞按細(xì)胞表面抗原分為CD4＋細(xì)胞和CD8＋細(xì)胞等，按免疫功能分為輔助性T細(xì)胞（Th）、抑制性T細(xì)胞（Ts）和細(xì)胞毒T細(xì)胞（Tc）亞群。CD3＋是成熟T細(xì)胞的表面標(biāo)志，CD4＋分子表達(dá)Th細(xì)胞表面，CD8＋分子多表達(dá)在Ts和Tc細(xì)胞表面。T淋巴細(xì)胞CD4＋／CD8＋比值是反映機(jī)體免疫功能紊亂的敏感指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體免疫功能受到抑制時(shí)，CD4＋下降，CD8＋上升，二者比值減少［8］。NK細(xì)胞也是重要的淋巴細(xì)胞亞群，是機(jī)體天然免疫的主要細(xì)胞，是腫瘤免疫中的第一道殺傷防線［9］。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)畢患者的NK細(xì)胞活性與CD4＋／CD8＋比值下降，說(shuō)明手術(shù)創(chuàng)傷、全身麻醉和疼痛可導(dǎo)致免疫功能的進(jìn)一步下降。兩種鎮(zhèn)痛模式用于胃癌患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，都能避免術(shù)后疼痛導(dǎo)致的各種并發(fā)癥。但帕瑞昔布聯(lián)合嗎啡比單純嗎啡更適于胃癌患者術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛。有研究表明，COX－2作為前列腺素合成的限速酶，與胃癌發(fā)病密切相關(guān)，可以作為胃癌標(biāo)志物［10］。COX－2高表達(dá)使其催化產(chǎn)物前列腺素E2（PGE2）增加，PGE2可抑制具有免疫調(diào)節(jié)功能的淋巴因子的產(chǎn)生，并抑制T細(xì)胞增殖，抑制T細(xì)胞和NK細(xì)胞的活性，從而使機(jī)體免疫監(jiān)視功能下降，細(xì)胞殺傷能力降低，幫助腫瘤細(xì)胞逃避免疫監(jiān)視［11］。已有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用選擇性 COX－2抑制劑（cyclooxygenase－2inhibitors，COXIBs）能有效地抑制胃癌細(xì)胞增殖，促進(jìn)胃癌細(xì)胞凋亡［12］。用COXIBs可以通過(guò)增加干擾素的表達(dá)［13］和NK細(xì)胞的活性［14］等途徑增強(qiáng)腫瘤免疫反應(yīng).

帕瑞昔布就是高選擇性COX－2抑制劑伐地昔布前體的氨基酸化合物，靜脈注射后迅速轉(zhuǎn)化成伐地昔布。伐地昔布在注射后30min或1h達(dá)到峰濃度，伐地昔布可高選擇性地抑制COX－2，對(duì) COX－2的抑制作用是 COX－1的28000倍［15］，且不會(huì)出現(xiàn)像其他NSAIDs那樣產(chǎn)生嚴(yán)重的胃腸道藥物不良反應(yīng)。選擇性COX－2抑制劑可抑制外周COX－2的表達(dá)，減少外周前列腺素的合成，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎作用，同時(shí)還可以抑制中樞COX－2的表達(dá)，降低中樞前列腺素的合成而減輕疼痛超敏，發(fā)揮雙重鎮(zhèn)痛作用。有研究發(fā)現(xiàn)環(huán)氧化酶抑制劑的超前使用可阻止COX－2的上調(diào)、減少手術(shù)操作過(guò)程中PGE2和其他炎癥介質(zhì)的釋放［16］。

綜上所述，帕瑞昔布聯(lián)合嗎啡和單獨(dú)嗎啡術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果相同，但對(duì)淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞的影響不同，這充分提示了此種聯(lián)合用藥方式可能對(duì)免疫抑制有改善作用，在胃癌患者術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛中有明顯優(yōu)勢(shì)。

［1］Page GG，Blakely WP，Ben－Eliyahu S，et al.Evidence that postoperative pain is a mediater of tumor－promoting effects of surgery in rats［J］.Pain，2001，90（1／2）:191－199.

［2］Afsharimani B，Cabot P，Parat MO.Morphine and tumor growth and metastasis［J］.Cancer Metastasis Rev，2011，30（2）:225－238.

［3］Tsai YC，Won SJ，Lin MT.Effects of morphine on immune response in rats with sciatic constriction injury［J］.Pain，2000，88（2）:155－160.

［4］Yokota T，Uehara K，Nomoto Y.Intrathecal morphine suppresses NK cell activity following abdominal surgery［J］.Can J Anaesth，2000，47（4）:303－308.

［5］Saurer TB，Carrigan KA，Ijames SG，et al.Suppression of natural killer cell activity by morphine is mediated by the nucleus accumbens shell［J］.J Neuroimmunol，2006，173（1／2）:3－11.

［6］Thawatchai A，Charay L，Varut L，et al.Efficacy of perioperative parecoxib injection on postoperative pain relief after laproscopic cholecystectomy:aprospective randomized study［J］.World J Gastroenterol，2009，15（16）:2005－2009.

［7］Hubbard RC，Naumann TM，Traylor L，et al.Parecoxib sodium has opioid－sparing effects in patients undergoing total knee arthroplasty under spinal anaesthesia［J］.Br J Anaesth，2003，90（2）:166－172.

［8］高立生，劉寧寧，邵雪齋.腫瘤對(duì)機(jī)體免疫功能影響的研究進(jìn)展［J］.河北醫(yī)學(xué)，2008，14（9）:1101－1102.

［9］Kim R，Emi M，Tanabe K.Cancer immunoediting from immune surveillance to immune escape［J］.Immunology，2007，121（1）:1－14.

［10］Samaka RM，Abdou AG，Abd El－Wahed MM，et al.Cyclooxygenase－2expression in chronic gastritis and gastric carcinoma，correlation with prognostic parameters［J］.J Egypt Natl Canc Inst，2006，18（4）:363－374.

［11］Kojima M，Morisakj T，uchiyama A，et al.Association of enhanced cyclooxyenase－2expression with possible local immunosuppression in human colorectal carcinomas［J］.Ann Surg Oncol，2001，8（5）:458.

［12］Li JY，Wang XZ，Chen FL，et al.Nimesulide inhibits proliferation via induction of apoptosis and cell cycle arrest in human gastric adenocarcinoma cell line［J］.World J Gastroenterol，2003，9（5）:915－920.

［13］Sharma S，Zhu L，Yang SC，et al.Cyclooxygenase 2inhibition promotes IFN－gamma－dependent enhancement of antitumor responses［J］.J Immunol，2005，175（2）:813－819

［14］Kundu N，Walser TC，Ma X，et al.Cyclooxygenase inhibitors modulate NK activities that control metastatic disease［J］.Cancer Immunol Immunother，2005，54（10）:981－987.

［15］黃禮兵，崔蘇揚(yáng).帕瑞昔布在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（3）:355－358.

［16］Reuben SS，Bhopathar S，Maciolek H，et al.The preemptive analgesic effort of rofecoxib after ambulatory arthroscopic knee surgery［J］.Anesth Analg，2002，94（1）:55－59.