懸吊式與氣腹腹腔鏡對卵巢手術患者術中心率變異性的影響

鄧 林，謝宗元，湯 偉

（重慶市中醫院／重慶市第一人民醫院麻醉科，重慶 400011）

腹腔鏡應用已有100多年歷史，腹腔鏡以其創傷小、手術時間短、術后恢復快、切口美觀等優勢越來越受到患者的喜愛。目前“微創婦科”手術已取代了大多數傳統婦科開腹手術［1－2］，但腹腔鏡手術中CO2人工氣腹引發的機體應激反應仍然引起麻醉和手術醫生的注意。無氣腹懸吊式腹腔鏡技術不向腹腔內注入CO2氣體，消除了CO2對機體的不良影響，使手術更加安全［3－5］。本文比較了全身麻醉下CO2氣腹腹腔鏡手術與懸吊式腹腔鏡手術對患者心率變異性的影響，為自身有心率變異性改變的患者在選則CO2氣腹腹腔鏡手術和無氣腹懸吊式腹腔鏡手術時提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年7月至2010年2月本院50例擇期腹腔鏡下卵巢腫瘤切除術的患者，美國麻醉醫師學會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡21～48歲，體質量46～65kg，按患者意愿分成兩組，每組25例。Ⅰ組行CO2氣腹腹腔鏡手術，Ⅱ組行懸吊式腹腔鏡手術。排除標準:有慢性腎衰血液透析者，自身有心率失常者，手術時間過長或術中改變手術方式者，術中出血量過多或輸血者，近期服用抗性心率失常藥者，對麻醉藥物過敏者，有高血壓、糖尿病、冠心病等病史者。手術均由同一手術醫生操作完成。術后均作靜脈自控鎮痛（PCIA）。兩組患者的一般資料及病種、術式、手術時間、術中輸液量出血量及術后疼痛評分的比較。見表1、2。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組麻醉方法相同，常規術前禁食、禁飲。術前30min肌注苯巴比妥0.1g和長托寧0.01mg／kg。入室后常規監測心率、血壓、脈搏血氧飽和度SpO2。麻醉誘導用藥為咪達唑侖0.05～0.1mg／kg、芬太尼2～4μg／kg、維庫溴銨0.10～0.12mg／kg、丙泊酚1.5～2.0mg／kg。氣管內插管，成功后接麻醉機行機械通氣，并進行呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）監測，調整各呼吸參數，維持術中PETCO2于35～45mm Hg。麻醉維持用丙泊酚200mg、芬太尼0.1mg、維庫溴銨4 mg加5%的糖水至50mL，微量泵泵入20～25mL／h并吸入異氟烷濃度1.0%～2.5%。術中采用多功能腦電監測儀連續監測麻醉中患者的腦電雙頻譜指數（BIS）。調節麻醉深度，使BIS維持在50±3。根據血壓調整輸液滴速，若血壓明顯下降給予升壓藥糾正。

表1 兩組患者的一般資料、手術時間、術中情況及術后放任疼痛評分的比較（）

表1 兩組患者的一般資料、手術時間、術中情況及術后放任疼痛評分的比較（）

組別 年齡（歲） 體質量（kg） 手術時間（min） 術中輸液（mL） 出血量（mL） 術后第1天疼痛模擬評分（分）Ⅰ組 29.6±3.4 55.2±7.1 77.0±26.5 1470±203 85±37 2.2±0.8Ⅱ組 34.0±7.4 54.2±2.5 84.0±22.4 1570±344 99±55 2.1±0.9

表2 兩組患者病種和手術方式的比較 （n）

1.2.2 手術方法 Ⅰ組在臍孔下緣做約1.0～1.5cm的橫切口，刺入氣腹針，判定位置正確后，接人工氣腹機，注入CO2建立人工氣腹，氣腹壓力設定為11～13mm Hg，用10mm穿插套管針置入腹腔鏡頭，在腹腔鏡的監視下，根據病變和手術需要，分別置入直徑5mm和10mm的穿插套管針進行手術。Ⅱ組患者常規消毒鋪巾后將懸吊器置于術者對側手術床上，在恥骨聯合上緣4～5cm處沿腹白線經皮下向臍刺入直徑2mm克氏針，于臍下方1.5～2.0cm處穿出，克氏針兩端套入4號尿管以防止術中滑脫和刺傷手術操作者，兩端各留3cm左右，將兩端彎曲，以吊鏈懸掛在特制的腹壁牽拉裝置上將腹壁吊起，在臍上或下緣行弧形切口1.0～1.5cm，直視下置入11 mm穿刺套管針，放入腹腔鏡鏡頭，在鏡下根據手術和病變的需要置入5mm和10mm穿插套管針，手術操作基本同氣腹腹腔鏡手術。心率變異性（heart rate variability，HRV）分析采用Burdick Halter動態心電圖系統，記錄各時段動態心電圖變化，通過軟件回放處理，分別測定麻醉前（T1）、氣腹或懸吊建立后到氣腹或懸吊撤除（T2）、氣腹或懸吊撤除后20min（T3）和術后次日08:00～10:00（T4）4個時段心率變異性的各項指標。

1.2.3 觀察指標 分別于T1、T2、T3和T4采用心率變異功率頻譜分析得出總功率譜（TP）、低頻值（LF）、高頻值（HF）、LF／HF 4個指標，術中連續監測各時段及術后次日08:00～10:00患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、SpO2。

2 結 果

T1、T4時段兩組心率變異性的各項指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）。T2、T3時段兩組心率變異性的各項指標比較差異有統計學意義（P＜0.05）。其中T2時段Ⅰ組LF，LF／HF的值較Ⅱ組明顯升高，且差異有統計學意義（P＜0.05），T3時段Ⅰ組LF、LF／HF的值較T2時段有所下降，且與Ⅱ組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。兩組血流動力學指標比較，T2時段Ⅰ組SBP、DBP、MAP、HR較Ⅱ組有明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。T3期時Ⅰ組SBP、DBP、MAP、HR下降，且與Ⅱ組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。T4時段兩組患者血流動力學指標比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。整個過程患者的SpO2變化不明顯，均維持在98%～100%之間。

表3 兩組患者不同時段HRV各項指標的比較（）

表3 兩組患者不同時段HRV各項指標的比較（）

指標 組別T1 T2 T3 T4 TP Ⅰ組 2070.0±811.02879.0±869.02450.0±737.02098.0±788.0Ⅱ組 2115.0±760.01845.0±651.01645.0±557.02105.0±679.0 HF Ⅰ組 531.0±278.0520.0±190.0469.0±201.0500.0±301.0Ⅱ組 560.0±264.0404.0±163.0378.0±147.0515.0±247.0 LF Ⅰ組 694.0±323.01010.0±301.0855.0±389.0615.0±302.0Ⅱ組 750.0±349.0574.0±203.0425.0±170.0620.0±298.0 LF／HFⅠ組 1.3±0.4 2.1±0.2 1.8±0.2 1.3±0.2Ⅱ組1.3±0.3 1.4±0.5 1.1±0.3 1.3±0.3

表4 兩組患者不同時段血流動力學指標比比較（）

表4 兩組患者不同時段血流動力學指標比比較（）

指標 組別T1 T2 T3 T4 HR（次／分） Ⅰ組83.5±10.188.8±11.588.6±6.582.1±6.5Ⅱ組 81.8±13.574.4±7.076.0±8.587.5±13.1 SBP（mm Hg） Ⅰ組 125.8±17.7147.7±20.9135.7±18.5120.5±14.8Ⅱ組 119.4±15.7119.1±19.5120.7±15.6129.4±15.5 DBP（mm Hg）Ⅰ組 65.7±15.378.6±20.578.0±17.270.2±15.7Ⅱ組 63.2±18.562.3±13.268.4±15.872.7±15.4 MBP（mm Hg）Ⅰ組 81.6±15.198.8±13.589.7±9.281.7±12.7Ⅱ組81.2±16.485.1±11.082.4±7.984.8±15.2

3 討 論

HRV是指逐次心搏間期的微小差異，它是自主神經系統對心臟竇房結調節的結果，使得心搏間期一般存在幾十毫秒的差異和波動。心臟自主神經調節竇性心率導致心率規律性快慢波動的現象是心率變異性產生的生理學基礎［6］。目前認為，HRV是正常心血管系統穩態調節的重要機制，反映了心臟自主神經活動的緊張性和均衡性。HRV的分析方法主要有時域分析法，頻域分析法兩種。臨床上常用的是頻域分析法。其主要的指標有總功率、低頻、高頻、低頻／高頻比值。通常認為低頻主要反映交感神經的張力，高頻主要反映副交感神經張力。LF／HF反映交感／迷走神經活動的均衡性［7］。傳統的腹腔鏡手術為了獲得滿意的視野和手術操作空間，常規都需要向腹腔內充入CO2建立人工氣腹，術中的應激主要來自CO2氣腹［8］。CO2氣腹引起的腹腔內壓力升高，膈肌上抬，影響患者的呼吸和循環功能。同時CO2吸收入血出現高碳酸血癥，刺激交感神經－腎上腺髓質系統興奮［9］，患者出現血壓升高，心率加快，并影響患者交感和副交感的張力以及二者的均衡性，從而使HRV的各項指標發生相應的改變。

隨著人們生活水平提高和工作壓力的加大等各種因素的影響，患高血壓、糖尿病、冠心病的人越來越多。這些患者本身已有交感、副交感神經張力及二者均衡性的改變。在本研究中，兩組患者麻醉用藥基本一樣，手術時間、手術醫生、術中失血補液等差異都無統計學意義（P＞0.05），避免了麻醉用藥、手術操作、失血補液等因素對自主神經系統的影響。T2、T3時段Ⅰ組患者TP，LF，LF／HF明顯較Ⅱ組升高，且差異有統計學意義（P＜0.05），說明CO2人工氣腹使患者自主神經系統總張力及交感神經的活性明顯增強，交感／副交感神經活性的均衡性明顯失衡。這與崔建修等［10］的報道一至。這種改變在人工氣腹消除后還有短時間的影響，對已有HRV改變的患者在行CO2人工氣腹時要特別注意，交感神經和副交感神經張力的平衡一旦被打破，將引起心率的改變和心血管系統的功能紊亂［11］。有研究表明交感神經和副交感神經均衡性的失衡在心血管事件的發生中可能具有重要意義［12－14］。本研究T2、T3時段Ⅰ組患者血流動力學改變與患者HRV的改變一致。這與李煜等［15］報道相同。

綜上所述，懸吊式腹腔鏡技術免除了CO2氣腹導致的腹腔內壓力升高和CO2吸收入血導致的高碳酸血癥對機體的不良刺激，降低了術中應激反應水平，較好地保持了患者自主神經的均衡性，有利于患者術中心血管系統功能的穩定。有可能降低有HRV改變患者術中心血管事件發生的可能性。

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