中腦梗死與后循環血管狀態之間的關系

喬亞男， 王默力

中腦屬于腦干的一部分，主要由椎基底動脈系統供應，尚有一小部分由頸內動脈系統參與。與腦橋、小腦相比，其梗死發生率較低，中腦梗死大約占所有腦梗死的1%［1］，獨立中腦梗死占后循環梗死的8%［2］，既往文獻中較多報道中腦綜合征及單純中腦梗死［2，3］，尚未研究中腦梗死與供應動脈之間的關系。本組資料收集了經核磁共振(MRI)證實的32例新發中腦梗死病例，并經數字減影血管造影(DSA)檢查確認供應動脈是否有血管病變，以發現中腦梗死是否與后循環血管病變之間有關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例中腦梗死由兩部分組成，2005年2月～2007年9月期間收住宣武醫院神經內科的24例新發中腦梗死患者，2008年12月～2011年12月期間收住中日友好醫院神經內科的8例新發中腦梗死患者，上述患者由神經內科專科醫師詢問病史及查體，癥狀體征至少由2名神經內科專科醫師確認。排除腦梗死＞1w，靜脈竇血栓，有房顫、風心病等心源性栓子來源及主動脈弓栓子來源的患者。32例新發中腦梗死患者中，男25例，女7例，最小年齡31歲，最大年齡75歲，平均56.52±2.34歲。有高血壓病史患者 22例(68.9%)，3級高血壓者 10例(31.2%);糖尿病患者 16例(50%);高脂血癥者8例(25%);冠心病患者10例(31.2%);吸煙者 14 例(43.8%);飲酒者 13 例(40.6%);既往腦梗死史6 例(18.8%)，TIA 史3 例(9.3%)。全部病例于發病1w內行頭部MRI檢查，并于發病2w內給予主動脈弓及全腦血管造影。

1.2 檢查方法

1.2.1 使用 1.5TMR 掃描儀(Sonata)及3.0 TMRI行頭部掃描，獲取 T1WI、T2WI、FLAIR、DWI及矢狀位T1W1、T2WI相的圖像。

1.2.2 DSA檢查 采用Seldinger技術穿刺股動脈后置入鞘管，全血肝素化。造影劑統一使用Omnipaque300，最高注射壓力300～600PSI。分別觀察主動脈弓、兩側頸總動脈、頸內動脈和鎖骨下動脈。當確定無顱外血管閉塞后，將導管推進至顱內部分，觀察雙側大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、椎動脈和基底動脈等。根據DSA結果，主要觀察有無椎動脈、基底動脈或大腦后動脈不同程度狹窄或閉塞的病例，并同時觀察是否伴有前循環血管的狹窄或閉塞。脈絡膜前動脈為頸內動脈系統分出的較長的穿支血管，無法判斷其長度及遠端是否閉塞。

2 結果

2.1 梗死部位及一般情況 32例新發中腦梗死中，5例為中腦獨立梗死，其中1例為Wernekinck連合綜合征;其余4例為中腦大腦腳梗死。27例為中腦合并其他后循環部位梗死，其中10例為中腦梗死連合腦橋、小腦、丘腦或枕葉梗死，行動脈溶栓術;8例為中腦梗死連合丘腦梗死;5例為中腦梗死聯合腦橋梗死;3例為中腦梗死聯合小腦梗死;1例為中腦梗死連合顳葉內側梗死。

2.2 后循環血管狀態 行DSA后，可觀察到椎動脈病變者29例，左或右側椎動脈閉塞者14例，左或右椎動脈狹窄者15例;基底動脈病變者15例，基底動脈閉塞者6例，基底動脈狹窄者9例;大腦后動脈病變者13例，左或右側大腦后動脈狹窄者8例，左或右側大腦后動脈閉塞者5例;無后循環血管病變者5例。其中，一側椎動脈狹窄同時伴另一側椎動脈閉塞者4例，一側椎動脈狹窄同時伴基底動脈閉塞者2例，一側椎動脈閉塞同時伴基底動脈閉塞者1例，一側椎動脈狹窄同時伴基底動脈狹窄者7例，一側椎動脈閉塞同時伴基底動脈狹窄者1例，一側椎動脈狹窄或閉塞同時伴大腦后動脈病變者5例，基底動脈狹窄同時伴大腦后動脈病變者3例。本文重點研究中腦梗死與后循環系統血管狀態的關系，故未統計脈絡膜前動脈病變者。32例患者有1例為左側中腦梗死伴左側放射冠梗死者，DSA示左側脈絡膜前動脈自頸內動脈發出不久后未顯影，考慮遠端閉塞可能性大。

從上述結果可看到，中腦梗死伴椎動脈病變者90.6%，伴基底動脈病變者46.9%，伴大腦后動脈病變者40.6%，無大血管病變者15.7%(見表1)。

表1 中腦梗死與后循環血管病變之間的關系

3 討論

供應中腦的血管較豐富包括基底動脈(旁正中中腦動脈)、大腦后動脈分出后交通動脈的前后段(腳間動脈)以及小腦上動脈、脈絡膜前后動脈所分出的穿支血管。正因為有如此豐富的血液供應，所以中腦對缺血比較耐受，中腦梗死常伴發腦橋、小腦、丘腦等腦干其他部位梗死［2，3］。

既往認為動眼神經癱(Werber綜合征)為中腦梗死的標志，但多存在于獨立中腦梗死中，約占30% ～35%［2，3］。本組 32 例中腦梗死患者中無典型的Weber綜合征，考慮與本組病例中僅有5例獨立中腦梗死有關，此5例患者中，除1例為Wernekinck連合綜合征外，1例僅表現為偏側肢體癱瘓，另3例為偏側肢體癱瘓伴肢體性共濟失調。中腦走行大量的聯系小腦和皮層或丘腦的纖維，且來自雙側小腦的聯系纖維在中腦交叉，故獨立中腦梗死的患者最容易出現共濟失調［2］。本組患者中有12例存在共濟失調體征，有10例為肢體性小腦共濟失調，2例為軀干性小腦共濟失調，但因為僅有5例為獨立中腦梗死，其他均伴隨腦橋、小腦梗死，故考慮此體征不僅僅與中腦梗死相關。5例獨立中腦梗死中，有1例為Wernekinck連合綜合征，表現為雙側小腦性共濟失調、構音障礙及眼球內收障礙，上述表現主要因為腦梗死位于中腦下段中間部，同時累及交叉前和交叉后的齒狀核-紅核-丘腦束、雙側齒狀核-橄欖核纖維及內側縱束或動眼神經核團［4，5］。獨立中腦梗死的發病機制中，大血管病變是小血管病變的2.5倍［2］。小而深的病灶是由于小血管病變，即基底動脈、大腦后動脈等發出的深穿支閉塞所致;而大腦腳近中線病灶、前外側病灶及雙側中腦病灶多為大血管病變所致，主要原因為動脈對動脈栓子或載體動脈粥樣硬化堵塞分支動脈開口。本組5例獨立中腦梗死患者，有3例未發現后循環大血管病變，1例為基底動脈中遠段＞75%狹窄，1例為大腦后動脈P1段狹窄。但5例均有高血壓、糖尿病或吸煙等易導致動脈粥樣硬化改變的腦血管病危險因素，故考慮深穿支閉塞、動脈對動脈栓塞及載體動脈粥樣硬化堵塞分支動脈開口均為本組獨立中腦梗死的發病機制，但較既往研究有一定差異。

如前言所述，獨立的中腦梗死發病率較低，一般都與后循環所供應的其他腦組織同時發生梗死。多項研究認為［1，6］中腦伴發后循環其他部位梗死的幾率為獨立中腦梗死的5～10倍，大部分是與腦橋梗死相伴隨(49%)。本組32例中腦梗死中，27例為后循環多發部位梗死，僅有5例為獨立中腦梗死，比例為5.4∶1，與前述文獻報道一致，其中有15例同時伴有腦橋梗死，占46.7%。本文對中腦梗死與四種后循環大血管狀態之間的關系進行研究，發現椎動脈病變與中腦梗死最相關，不符合既往研究［2］中載體動脈粥樣硬化堵塞分支動脈開口為主要發病機制的結論，考慮與本組病例中84.3%(27例)的患者均為中腦聯合后循環其他部位梗死，獨立中腦梗死比例較小，且有10例行動脈溶栓術，后循環血管狀態較差有關，故考慮椎動脈顱內段、基底動脈狹窄或閉塞造成的遠端低灌注及動脈對動脈栓子為引起本組病例中腦梗死及后循環其他部位梗死的主要原因。

高血壓病排在腦血管病危險因素的第一位，但研究［7］發現糖尿病才是腦干梗死的獨立危險因素。糖尿病患者發生腦干梗死的幾率為非糖尿病患者的2.6倍，其中獨立腦干梗死與糖尿病的相關性較多灶性腦干梗死有統計學意義，原因考慮為由糖尿病所致的載體動脈粥樣硬化堵塞分支血管開口而發生腦梗死［8］。本組病例中有50%的糖尿病患者，占較高的比例。16例糖尿病患者中，14例均有不同程度的椎動脈及基底動脈狹窄，僅1例為獨立中腦梗死，13例均為中腦伴后循環其他部位梗死，與前述研究不符，但此13例患者除有糖尿病外，還有高血壓、吸煙、飲酒等其他多種腦血管病危險因素，故研究有一定偏倚，未將糖尿病作為獨立危險因素研究。

本組病例均為DWI證實的新發中腦梗死，且經過全腦血管造影后較準確的評估了椎動脈、基底動脈、大腦后動脈等后循環大血管的狀態。并發現椎動脈病變與中腦梗死最相關，為大血管病變。不足之處為樣本例數較少，且有中腦獨立梗死例數更少，并有10例為動脈溶栓術后，后循環血管狀態較差，故造成了樣本一定程度的偏倚。

中腦梗死雖然發病率較低，但因其多伴發后循環其他部位的腦梗死，且多存在椎基底動脈系統的大血管病變，故臨床醫師應提高警惕，如遇到類似患者，應重點排查血管方面的原因，做好卒中二級預防。

［1］Emre K，Gamze B，Ali A，et al.Mesencephalic and associated posterior circulation infarcts［J］.Stroke，2002，33:2224-2231.

［2］Kim JS，Kim JY.Pure midbrain infarction clinical，radiologic，and pathophsiologic findings［J］.Neurology，2005，64:1227-1232.

［3］Katsuhiko O，Yutaka S，Minoru O，et al.Clinical study of twenty-one patients with pure midbrain infaction［J］.Eur Neurol，2012，67:81-89.

［4］Liu H，Qiao L，He Z.Wernekink commissure syndrome:a rare midbrain syndrome［J］.Neurol Sci，2012，4:180-184.

［5］Zhu Y，Liu HN，Zhang CD.Wernekinck commisure syndrome is a pure midbrain infaction［J］.J Clin Neurosci，2010，17(8):1091-1092.

［6］Martin PJ，Weindlin SM，Regli F，et al.Midbrain infarction:associations and aetiologies in the New England Medical Center Posterior Circulation Resgistry［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1998，64:392-395.

［7］Hiroo I，Yuuki S，Ayako K，et al.The brainstem is at high risk for recurrent noncardioembolic cerebral infarction in association with diabetes mellitus［J］.Eur Neurol，2012，67:26-32.

［8］Hiroo I，Ayako K，Ryuta K，et al.Occurrence and clinicotopographical correlates of brainstem infarction in patients with diabetes mellitus［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2011，6:1-8.