鼻內鏡下902例鼻出血的定位診斷及治療

王貴勝 孫艷清

鼻出血是耳鼻喉科常見急癥之一，既是鼻腔疾病常見癥狀之一，也是某些全身性疾病或鼻腔鄰近結構病變的癥狀之一[1]。鼻出血患者往往急性發病，出血量多，出血部位難以找到，尤其是中老年患者，多合并其他全身性疾病，如：心腦血管疾病、呼吸系統疾病等，給止血帶來一定困難，如不能及時止血，患者可因出血過多而發生貧血及失血性休克[2]。而盲目鼻腔填塞,可加重鼻黏膜損傷，增加患者的痛苦，且鼻腔填塞往往不能達到出血準確部位，并有引起心血管事件的危險[3]。鼻內鏡下定位診斷鼻出血及射頻燒灼止血點等新技術的開展,為治療鼻出血提供了安全、有效的新途徑，我科1999年10月～2011年10月收治的902例鼻出血的病人，采用鼻內鏡下鼻出血的診斷及治療，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組902例，男694例，女208例。男女比例3.33:1，年齡3～90歲。出血次數1～4次，血管性出血867例，其中Little’s區出血541例，約占60%，下鼻道出血141例，約占15.6%，鼻中隔中后部出血122例，約占13.5%，鼻腔其他出血63例，約占7%，其他3.9%，116例伴有高血壓病，5例伴有冠心病。4例有鼻咽癌放療病史，血液病病史5例，遺傳性毛細血管癥1例，內鏡術后出血1例，外傷后假性動瘤脈2例。

1.2 定位診斷及治療方法 所有鼻出血病人入住我科后，即行鼻內鏡檢查，可用1%丁卡因+腎上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉2次，間隔時間20min，邊吸引邊觀察出血部位。尋找出血點時，應遵循“由前向后，自上而下”的原則,先檢查鼻中隔，再檢查鼻甲、鼻道和鼻頂，最后檢查鼻咽部及鼻底[4]，術中如暴露鼻道、嗅裂困難，可將中、下鼻甲骨折。如因鼻中隔嚴重偏曲或嵴、棘突導致鼻腔狹窄，影響手術操作或不能明確出血部位，可先行鼻中隔矯正術。鼻內鏡檢查時應注意無論是下鼻道頂部或嗅裂區頂部出血,鏡下均可見到“火山口”樣出血點。找到出血點后，內鏡下直接微波或射頻止血。對可疑出血點可用吸引器輕吸其周圍附著的血痂及血凝塊，誘發出血或見火山口樣改變再給予射頻或微波燒灼止血。對滲血或糜爛黏膜可用明膠海綿、止血綾紗布、膨脹海綿等填塞止血。

1.3 療效判定標準 治療后3個月內出血側鼻腔同一部位未再出血作為治愈標準。

2 結果

本組統計資料顯示902例鼻出血患者，594例曾行填塞前鼻內鏡下射頻止血，203例行填塞后鼻內鏡下射頻止血，55例經鼻腔填塞后血止，35例經綜合治療后血止，8例經內鏡下二次止血后血止，2例行頸外動脈結扎后止血，2例篩前動脈結扎止血，3例死亡。治療后3個月內鼻腔同一部位無出血（表1）。

表1 902例鼻出血患者止血治療統計表

3 討論

通過上述資料不難看出：（1）鼻出血診斷及治療的關鍵在于能夠準確的找到出血點[5]，制定綜合的治療方案。鼻內鏡可以深入鼻腔的任何位置，可以準確、迅速的找到出血點及可疑出血，視野清晰，診斷明確[6]，如圖1所示，內鏡下出血點清晰可見。（2）在鼻出血的定位診斷方面：對于梨氏區出血的患者前鼻鏡檢查往往可以明確定位出血點位置，但一部分患者出血呈間斷性并位置隱蔽則需鼻內鏡檢查以明確診斷，鼻腔中后部的出血均可突發、自止、多有夜間及晨起安靜時出血的特點[7]。下鼻道出血者多由蝶腭動脈分支鼻后外側動脈供血,出血時患者多主訴有新鮮出血從鼻腔向后流，除鼻部出血外，口吐鮮血多見；鼻中隔中部出血多由篩前動脈供血，亦為血向后流明顯；嗅裂前部出血者亦多由篩前動脈供血,此類患者多主訴血向前流的感覺明顯，如圖1所示的病理分析顯示小動脈的出血比較多見。出血容易發生在這些區域,可能與其局部結構有關,一方面這些解剖部分多呈直角彎曲狀,受鼻腔空氣層流壓力刺激明顯,另一方面血管在彎折部位,承受的血液沖擊壓力較大。因而以上部位易出血[8]，結合病史和不同出血部位的出血特點,借助于鼻內鏡檢查可較易找見出血部位，對于鼻鏡檢查前鼻孔未窺及出血點的患者疑為后鼻孔出血,以往多籠統認為此類出血主要來源于鼻腔底部的Woodruff靜脈叢、鼻中隔后段及鼻底部,這種沿用已久的觀點[9]目前已引起一些國內外學者的注意,并對其持否定意見[10]，根據我們的統計資料：常見的出血部位依次為：①下鼻道,尤其是易發生于穹隆頂部中后三分之一交界處;②鼻中隔中后部、嗅裂區,主要位于中鼻甲對應之鼻中隔處;③中鼻道。（3）鼻出血以血管性出血為主，且多是小動脈出血（病理可以證實），但也有靜脈出血。（4）鼻腔填塞止血效果確切,但臨床上有部分病人經前后鼻孔填塞后仍有陣發性出血(下鼻道后端已以油紗壓緊),以鼻竇鏡檢查可見部分血液自下鼻道外側壁下流[11]。前后鼻孔填塞成功率48%～80%,但引起的并發癥可高達68.8%[12]，因此鼻內鏡下可視的出血,可在鼻內鏡下行射頻或微波燒灼止血，可有效避免因盲目填塞或反復填塞所致的鼻腔黏膜損傷、局部壓迫性壞死、感染、休克、心腦肺血管意外、動脈血氧飽和度(SaO2)下降、窒息、誤吸等并發癥。鼻內鏡手術在臨床廣泛應用,為鼻出血的檢查、診斷和治療提供了一個先進和準確的技術手段[13]，總之，鼻內鏡下治療鼻出血，具有視野清晰，定位準確，尤其是高位偏曲的鼻中隔后上部、 棘突后方等不易發現處更為有利，止血可靠，病人痛苦少等優點，對鼻出血的定位診斷及治療具有重要意義。

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