金壇市基層醫院Ⅰ類切口手術患者圍手術期抗菌藥物應用干預對照研究

劉素琴，沈國琴，田 柳

(江蘇省金壇市人民醫院，江蘇 常州 2132000)

衛生部于2004年頒布實施了《抗菌藥物臨床應用指導原則》。加強圍手術期抗菌藥物的管理，不僅可以減輕患者的經濟負擔，也能促進合理用藥。為此，筆者對江蘇省金壇市基層醫院抗菌藥物合理應用情況進行了調查，報道如下。

1 資料與方法

1.1 調查對象

將我市13家一級醫院2009年10月至12月抽查的出院病歷150例設為非干預組，2010年10月至12月病歷150例為干預組。病例入選條件為住院期間接受骨科手術、腹外疝手術、乳房手術、四肢囊腫手術等Ⅰ類切口手術患者，且術前1周內未用過抗菌藥物。

1.2 干預措施

宣傳教育:請抗感染專家對各院外科醫生進行全面培訓，系統介紹抗菌藥物藥效學和藥代動力學特點、抗菌譜、不良反應等，學習《抗菌藥物臨床應用指導原則》，幫助臨床醫生糾正一些不正確的用藥習慣。并對臨床醫務人員進行考核，考核不合格者重新培訓學習，以彌補醫生抗菌藥物知識的不足。

監督管理:將干預前存在的問題、改進建議反饋到衛生局轄區內各家醫院臨床，并要求科主任在例會上分析講解。衛生局出臺《基層衛生醫療機構合理用藥的管理規定》文件，對抗菌藥物用藥的分級管理、應用細則、獎懲措施等規定;衛生局不定期對各醫院進行合理用藥檢查，對有明顯不良用藥習慣的醫生面談溝通，對屢教不改者進行通報批評或行政懲罰，并與綜合目標考核掛鉤。

制訂手術預防性使用抗菌藥物干預方案:基本原則為術前給藥在麻醉開始或術前0.5～2 h，手術時間超過3 h，則應根據藥物半衰期，術中追加用藥1次，預防用藥時間最長不超過24～48 h;原則上Ⅰ類手術不預防使用抗菌藥物，必要時可術前用頭孢唑林1 ～2 g，或頭孢呋辛 0.75 ～1.5 g。

1.3 調查方法

設計手術患者抗菌藥物應用調查表格，按表格中內容逐一填寫。調查表格記錄患者科室、診斷、年齡、住院天數、手術名稱、切口類型、手術日期、傷口愈合情況、住院費、藥品費、抗菌藥費，抗菌藥物應用的時間、名稱、用法用量。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》中預防用藥的基本原則，對每份病歷用藥合理性進行評價。均值數據以表示，計量數據采用 t檢驗，計數數據采用 χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學顯著性。

2 結果

2.1 一般情況

兩組總例數300例，非干預組與干預組各150例。患者男172例(非干預組88例，干預組84例)，女128例(非干預組62例，干預組 66 例);平均年齡(50.3 ±13.62)歲，非干預組(51.0 ±12.2)歲，干預組(48.9 ±11.9)歲。對入選的手術切口病例分別進行統計，非干預組與干預組在年齡、性別、基礎健康狀況、伴隨疾病方面均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 手術情況

非干預組骨科手術57例，腹外疝手術54例，乳房手術23例，甲狀腺手術16例;干預組骨科手術61例，腹外疝手術46例，乳房手術25例，甲狀腺手術18例。干預前后的手術切口類別以及各類手術例數構成比無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

2.3 抗菌藥物應用

抗菌藥物應用情況見表1和表2。兩組抗菌藥物應用情況比較，差異有顯著性(P＜0.05)。干預前后總藥費無顯著性差異，抗菌藥物平均使用天數、平均住院天數、抗菌藥費有顯著性差異(P ＜0.05)。

表1 兩組抗菌藥物應用情況[例(%)]

表2 兩組各項平均指標

2.4 不合理用藥原因

根據圍手術期患者抗菌藥物使用合理性評價標準判定用藥合理性，具體情況見表3。所有不合理用藥情況分成6大類，術后用藥大于3 d在干預前后構成比都超過了50%。不合理用藥原因中，選藥不合理、給藥間隔不合理、無聯用指征，干預前后有非常顯著性差異(P＜0.01);劑量過大、術前24 h以上用藥、術后用藥大于3 d者，干預前后有顯著性差異(P＜0.05)。

2.5 預防用藥效果

干預組與非干預組均無手術部位感染，其他部位感染各1例，切口愈合均良好。

表3 兩組不合理用藥原因比較[例(%)]

3 討論

圍手術期正確應用抗菌藥物，有助于降低手術切口部位的感染。過度使用抗菌藥物，不但不能降低手術部位的感染，還會破壞人體內原有定植菌的平衡狀態，增加患者醫院感染的風險，也增加了患者的經濟負擔，浪費衛生資源[1]。

干預措施實施后，預防性使用抗菌藥給藥時機選擇(0.5～2 h)、選藥合理性、給藥間隔合理性、劑量適宜性、聯合用藥指征等指標水平明顯提高，術后用藥療程、抗菌藥平均使用天數、平均住院天數、平均抗菌藥費等明顯降低，體現了干預措施的可行性和有效性。由此可見，合理使用抗菌藥物干預方案，在手術預防感染方面是行之有效的，對于降低單病種費用具有積極作用。但是，預防性使用抗菌藥在干預前后都達到了100%，這與楊等[2]報道一致，且術后用藥大于3 d在干預前后構成比都超過了50%。這說明還有相當一部分醫務人員存在術后用藥天數越多越保險的錯誤認識。

本次實施的干預措施，主要以宣傳教育與行政監督檢查相結合的方法，領導的理解、支持與幫助是干預成功的關鍵。為了能使干預方案順利實施，必須協調各方面的關系。例如，按照干預方案，需術前給藥，因此由醫務部門和手術科室反復與手術室聯系，確保術前給藥時間執行無誤。在進行干預不到一年的時間內，也碰到一些阻力，但在醫政領導的大力支持下，工作人員的壓力明顯減輕。由此看來，國家要促進合理用藥，必須把合理用藥的檢查考核與各級各單位的領導負責人的業績考核掛鉤，這必將會推動合理用藥的進程。在進行宣傳教育系列措施時發現，有些醫務人員存在抗菌藥物知識方面的不足，糾正其錯誤的認識和看法后，從客觀上減少了用藥合理性方面的問題。

開展此項研究的最終目的，是要在保證患者得到及時、有效、安全的治療前提下，盡可能地降低各種不安全因素及不合理費用。雖然干預實施后有一定的作用，也應該看到，有些指標有所改善，但仍存在不合理應用的情況。說明合理用藥不是一個簡單的課題，需要長期堅持，應切實加強抗菌藥物的應用監管，建立健全合理應用抗菌藥管理制度[3]，不斷地宣傳教育、監督和檢查，定期與不定期地開展對臨床使用抗菌藥情況進行隨機抽查和點評，使抗菌藥物使用的各項管理制度落到實處，以確保臨床抗菌藥使用的經濟、安全、有效[4]。

[1]張志清.國內抗菌藥物應用現狀及實施抗菌藥合理應用干預的可行性與難點[J].中國藥房，2004，15(12):708 － 710.

[3]陳瑞寧，趙志剛，王孝蓉.某院外科圍手術期抗菌藥物預防性應用分析[J].中國藥房，2008，19(8):573 －575.

[4]孫玉梅，馮 靜，魏本尊.抗菌藥物在臨床應用中存在的問題[J].中國實用醫藥雜志，2007，2(9):101－102.