腰椎穿刺置管引流與反復腰穿輔助治療蛛網膜下腔出血的療效對比

臧貽征，孟慶虎，冀 勇

(山東大學第二醫院，濟南250033)

蛛網膜下腔出血(SAH)是神經外科常見急危重癥之一，通常為顱內動脈瘤破裂血液直接流入蛛網膜下腔所致，致死、致殘率高［1］。SAH引起的腦血管痙攣、腦積水等可嚴重影響患者病情恢復及預后，及早引流出蛛網膜下腔內的血液成分可明顯減少腦血管痙攣及腦積水的發生，提高患者的生存率。目前臨床多采用反復單純腰椎穿刺(腰穿)釋放血性腦脊液，對患者癥狀的緩解、降低并發癥的發生率起了重要作用，但因每次放液量有限，且需反復腰穿，效果并不十分滿意。采用腰穿置管引流則可達到每日引流腦脊液量大、積血清除速度快的目的。2010年6月～2011年11月，我們對98例手術治療后的SAH患者分別行腰穿置管引流術和反復單純腰穿治療。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共98例患者，均經頭顱CT和(或)腰穿證實為SAH，經影像學檢查證明均由顱內動脈瘤破裂導致。全部患者均行開顱手術治療。將所有病例隨機分為腰穿置管組(置管組)和單純腰穿組(腰穿組)。置管組49例，其中男23例、女26例，年齡30～82(48.6±7.6)歲;腰穿組49例，其中男22例、女27例，年齡 32～78(48.4±7.3)歲。兩組患者年齡、性別、病情等比較，P均＞0.05，兩組資料具有可比性。術后24 h即分別開始行腰穿置管或腰穿釋放血性腦脊液，所有病例隨訪6個月以上。

1.2 治療方法 置管組采用腰穿置管引流法:患者腰穿成功(退出針芯，見有腦脊液流出即穿刺成功)后，將穿刺針斜面轉向患者骶尾端，向穿刺針鞘內置入16號硬膜外麻醉導管，將導管向骶尾端方向置入蛛網膜下腔6～7 cm，退出穿刺針。保護穿刺點，導管外接輸血器和引流袋。各連接處用無菌紗布包裹，并用敷貼將導管沿脊柱固定(延至肩鎖關節，以方便患者翻身)。將引流袋懸掛于床邊，最高點位于兩外耳道連線上方約10 cm處，患者保持臥床，頭位變化時要夾閉引流管。根據腦脊液含血情況、有無顱內低壓情況調節高度，保證每日引流量在200～400 mL。腰穿組行腰穿成功后立即測顱內壓力，如高于200 mmH2O則快速靜滴20%甘露醇降低顱內壓，緩慢釋放腦脊液，防止腦疝的發生。根據腦脊液滴速每次釋放腦脊液30～60 mL，穿刺結束后臥床4～6 h。腰穿1次/d。

1.3 終止條件 同時滿足以下條件即可終止引流和穿刺:①腦脊液轉為清亮;②顱內壓力正常并且臨床癥狀緩解或連續監測2次顱內壓正常;③腦脊液常規檢查顯示RBC＜100×106/L，WBC＜20×106/L;④頭顱CT證實SAH消失。置管組拔管前先夾閉引流管24 h，待患者無頭痛、惡心、嘔吐等不適癥狀后方可拔除。

1.4 觀察項目 記錄兩組患者頭痛緩解時間、顱內壓恢復正常時間、腦脊液轉為清亮時間、患者住院時間、腦積水發生率、繼發腦血管痙攣發生率、繼發顱內感染發生率、病死率。

1.5 統計學方法 采用SPSS13.0軟件，計量資料用ˉx±s表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用 χ2檢驗。α =0.05。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 置管組均頭痛緩解時間、顱內壓恢復正常時間、腦脊液轉為清亮時間、治療時間均少于反復腰穿組(P均＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(ˉx±s)

2.2 兩組不良反應比較 置管組患者腦積水發生率為4.1%(2/49)，繼發腦血管痙攣發生率為38.8%(19/49)，繼發顱內感染發生率為2.0%(1/49)，均低于腰穿組的 16.3%(8/49)、61.2%(30/49)、12.2%(6/49)，P 均 ＜0.05。置管組死亡0 例，腰穿組死亡1例(P＞0.05)。

3 討論

SAH后常見的高危并發癥為腦血管痙攣，其引起的腦缺血和腦梗死是導致患者致死、致殘的重要原因［2，3］。SAH后蛛網膜下腔內的紅細胞不僅可以通過釋放氧合血紅蛋白及其他分解物造成腦血管痙攣，還能堆積成血凝塊堵塞蛛網膜顆粒，導致腦脊液循環和吸收障礙，從而造成腦積水，嚴重影響患者病情恢復及預后［4］。對于顱內動脈瘤或腦血管畸形破裂已造成SAH且已進行手術夾閉或介入栓塞治療的患者，術后及早引流出蛛網膜下腔內的血液成分，可以避免血塊堵塞腦脊液通路，并減少血液及其分解產物的刺激，明顯減少術后腦血管痙攣及腦積水的發生，提高患者生存率［5］。

對于SAH術后的患者，除采用高血壓、高血容量、血液稀釋療法的“3H”治療及尼莫地平治療外，常應用腰穿的方法釋放血性腦脊液。

本研究發現，置管組患者的頭痛緩解時間、顱內壓恢復正常時間、腦脊液轉為清亮時間、治療時間少于腰穿組，腦積水發生率、繼發腦血管痙攣發生率、繼發顱內感染發生率也低于腰穿組，提示腰穿置管持續引流較反復單純腰穿治療SAH更為安全、有效。腰椎穿刺置管較單純腰穿有以下優點:①避免反復多次腰穿給患者帶來的痛苦和繼發性顱內感染［6］。對于煩躁、不配合、依從性差的患者，可降低操作的危險性。②腦脊液引流量大，積血清除速度快，可縮短患者住院時間，減少腦積水的發生率。③可持續引流，能夠通過調節引流袋高度，根據病情需要控制腦脊液引流量，可平穩降低顱內壓，避免了腦疝的發生。④可持續降低顱內壓，可以作為頑固性顱內高壓的輔助治療方法［7］。⑤如發生繼發性顱內感染，可以引流出細菌、毒素及壞死組織，并能通過促進腦脊液不斷分泌，達到沖洗、置換作用［8］。

腰穿置管操作中，還應注意以下幾點:①向患者骶尾端方向而非頭端置管，有助于減少神經根刺激等并發癥。②若可能存在顱內高壓，需要先測壓，當顱內壓正常時方可繼續置管。③如出現引流不暢，首先應檢查引流管是否打折、彎曲，或因引流管口貼壁所致，否則，可能是血凝塊或炎癥分泌物堵塞了引流管口，可在嚴格無菌條件下注入少量生理鹽水，若仍引流不暢則需拔管并再次置管。再次置管時要避開上次皮膚穿刺點，更換穿刺間隙。

總之，對開顱手術治療后的SAH患者，采用腰穿置管持續引流較單純腰穿治療更為安全、有效。

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