靜注右美托咪啶對喉癌患者氣管切開插管過程中應激反應的影響

陳宏禮，侯躍東，楊紹忠

(山東大學齊魯醫院，濟南250012)

喉癌手術在行全身麻醉誘導之前，需先行局麻下氣管切開插管，期間對手術的恐懼和操作造成的不適常引發患者的不良應激反應，如劇烈嗆咳、躁動、血壓驟升、心率加快等，而易導致心腦血管意外的發生。傳統鎮靜藥如苯二氮卓類藥物、阿片類藥物、氟哌利多、七氟烷、丙泊酚等在安全劑量下療效欠佳。右旋美托咪啶是一種新型、高選擇性的α2腎上腺受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、交感神經抑制等作用［1］，且呼吸抑制作用輕微［2］。2012 年 3 ～6月，我們對喉癌患者于氣管切開插管過程中予右美托咪啶靜注，旨在減輕其氣管插管過程中的應激反應。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇擇期手術的喉癌患者30例，男19例、女11例，年齡45～60歲，BMI 20～23，ASAⅠ～Ⅱ級，喉阻塞Ⅰ～Ⅱ度，病程2～6個月，均經活檢確診。合并心動過緩、房室傳導阻滯、高血壓、嚴重肝腎功能異常、呼吸系統疾病者除外。30例隨機分為對照組和觀察組，各15例。兩組患者性別構成比、年齡、BMI、ASA分級、病情等資料比較，P均 ＞0.05。

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥0.1 g。入手術室后開放靜脈通路，局麻下左側橈動脈穿刺置管，監測 BP、ECG、SpO2，面罩吸氧。待患者平靜后，觀察組靜注右美托咪啶(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產)0.5 μg/kg，15 min注完，之后在1%利多卡因局麻下行氣管切開插管，同時右美托咪啶改為0.2 μg/(kg·h)維持至插管結束;對照組用等容量生理鹽水代替右美托咪啶，余處理同觀察組。所有患者在氣管切開前用1%丁卡因2 mL行氣管內表面麻醉。插管成功后開始麻醉誘導，靜注得普利麻至患者睫毛反射消失后，靜注羅庫溴銨 0.6 mg/kg、芬太尼 0.4 μg/kg、咪達唑侖 3 mg，控制呼吸，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35 ～45 mmHg。

1.3 觀察指標 記錄入手術室后平靜時(T0)、插管前即刻(T1)、插管成功即刻(T2)、麻醉誘導后3 min(T3)的HR、MAP、SpO2及氣管切開插管過程中患者躁動、嗆咳和不良事件如支氣管痙攣、低血壓、心動過緩發生情況，觀察兩組氣管插管完成后麻醉誘導時丙泊酚的用量，通過術后隨訪測評兩組患者氣管切開插管過程中的痛苦程度，進行舒適滿意度評價(0分為完全無痛苦，10分為最痛苦，患者無記憶或評分≤4分為滿意，≥5分為不滿意)。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以ˉx±s表示，比較用t檢驗;計數資料比較用Fisher精確概率檢驗或χ2檢驗。P≤0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各時點HR、MAP、SpO2比較 與T0時相比，對照組 MAP、HR 在 T1、T2時升高(P＜0.05);觀察組MAP、HR在 T1時降低、T2時升高，但P＞0.05;T3時兩組均下降(P 均 ＜0.05)。T1、T2時，對照組MAP和HR明顯高于觀察組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組各時點MAP、HR、SpO2的比較(ˉx±s)

2.2 兩組氣管切開插管過程中患者躁動、嗆咳、不良事件發生情況及丙泊酚用量比較 觀察組發生嗆咳、躁動5例，明顯低于對照組的14例(P＜0.05);兩組支氣管痙攣、低血壓、心動過緩發生情況比較，P均＞0.05，均無明顯呼吸抑制。兩組各有1例在麻醉誘導后出現低血壓，給予補液及麻黃堿后很快得到糾正(P＞0.05);觀察組在麻醉誘導后出現一過性心動過緩1例，HR 55次/min，10 min后自行恢復正常;對照組在插管時出現輕度支氣管痙攣1例，給予手控呼吸，麻醉誘導后恢復。觀察組丙泊酚用量為(1.3 ±0.2)mg/kg，明顯低于對照組的(2.2 ±0.3)mg/kg，P ＜0.05。

2.3 兩組患者舒適滿意度比較 觀察組滿意(其中4例無記憶)11例，對照組1例(0例無記憶)，觀察組舒適滿意度明顯高于對照組(P＜0.05)。

3 討論

右旋美托咪定是一種新型、高選擇性α2腎上腺受體激動劑，與 α2、α1受體結合的比例為1 620∶1［1］。α2 受體分為 3 種亞型:α2A、α2B、α2C，在中樞和外周神經組織中均有分布。右旋美托咪定作用于腦干藍斑核的α2A受體可產生抗焦慮、鎮靜、催眠作用，其鎮靜狀態為易喚醒、可合作的“清醒鎮靜”［3］;作用于脊髓后角的α2受體可產生鎮痛作用，且可減輕疼痛引起的不愉快的感情成分［4］;作用于神經節突觸前膜上α2受體，通過負反饋機制，可抑制交感神經活性，抑制交感神經末梢釋放去甲腎上腺素，表現為血漿中兒茶酚胺濃度降低，減輕應激反應［5］;其他作用還包括止涎、止吐、抗寒顫、利尿、遺忘作用等［1］。而在喉癌術前的氣管切開插管過程中易發生強烈應激反應，進而導致心腦血管意外或其他嚴重并發癥的發生［6］。本研究中，觀察組患者嗆咳躁動者較對照組顯著減少，血流動力學亦較對照組明顯穩定，表明右美托咪啶可有效地抑制喉癌患者氣管切開插管引起的不良應激反應。

與傳統鎮靜鎮痛藥物相比，右美托咪啶的顯著優點之一是其呼吸抑制作用輕微。有研究表明，右美托咪啶在血漿濃度8 ng/kg時(臨床用量的5～10倍)，仍能維持呼吸［7］。本觀察中所有患者均未出現呼吸抑制。

右美托咪啶對血流動力學的影響與劑量(濃度)和給藥速度有關［8］。若藥物濃度過大、給藥速度過快，可直接作用于血管平滑肌內的α2B受體產生血管收縮作用，引起短暫的高血壓。結合既往文獻報道［9，10］，本觀察中，我們采用右美托咪啶中小劑量緩慢注射［15 min注射右美托咪啶0.5 μg/kg，之后0.2 μg/(kg·h)持續至插管成功］的給藥方式避免了其升高血壓的不良作用。右美托咪啶由于具有抑制交感活性的作用，可以減少全麻誘導或維持時吸入和靜脈麻醉劑的用量［11，12］。本研究中，觀察組誘導時丙泊酚用量即明顯少于對照組。右美托咪啶最常見的不良反應是繼發于兒茶酚胺水平下降的低血壓和心動過緩［13，14］，甚至有導致心臟停搏的報道［15］，故對伴有低血壓、低血容量、心動過緩或心臟傳導阻滯的患者不宜應用此藥。本研究中兩組各有1例在麻醉誘導后出現低血壓，經補液、藥物對癥治療后均恢復正常，考慮與麻醉誘導后血容量相對不足有關。

綜上，我們認為右美托咪啶靜注可安全、有效地抑制喉癌患者氣管切開插管時的不良應激反應、穩定血流動力學、提高患者舒適度。

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