妊娠期急性脂肪肝23例臨床分析

王洪偉，吳 彪，賈 杰

(1.海南省農墾總醫院婦產科，海南 海口 570311；2.海南省人民醫院感染科，海南 海口 570311)

妊娠期急性脂肪肝(Acute fatty liver of pregnancy，AFLP)是妊娠期特發可致死性的疾病。該病好發于妊娠晚期，起病急驟，病情兇險，預后差，10年前母嬰死亡率高達80%[1]。近年來隨著對AFLP的進一步認識，由于早期診斷，及時終止妊娠，同時加強綜合及支持治療，使其預后得到明顯改善，母嬰病死率顯著降低，發展中國家孕產婦的死亡率為20%左右[1-2]，發達國家不足10%[3-4]。現將2001年1月至2012年1月我院收治的23例AFLP患者的臨床資料進行分析，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2001年1月至2012年1月海南省人民醫院收治的23例AFLP孕婦，年齡23～39歲，平均(29±10)歲，初產婦16例(69.6%)，經產婦7例(30.4%)。男胎22例，女胎5例，其中雙胎4例(17.4%，其中雙男胎3例，雙女胎1例)。孕產婦死亡3例(13.0%)。新生兒存活19例(82.6%)，圍生兒死亡8例，其中胎死宮內4例，新生兒死亡4例，見表1。

表1 23例AFLP患者臨床資料

1.2 方法 回顧性分析23例AFLP患者的臨床表現、實驗室檢查和影像學檢查結果，以及分娩方式和母嬰結局等。AFLP的診斷符合中華婦產科學標準[5]。

2 結果

2.1 臨床表現 23例孕婦發生AFLP的孕周為30～38+3周，平均34+2周，其中，發生于30～34+5周13例，35+1～37周6例，>37周4例。23例患者中21例(91.3%)首發癥狀為不同程度的惡心、嘔吐、食欲不振等消化道癥狀，黃疸21例(91.3%)，腹水13例(56.5%)，腹痛12例(52.2%)，皮膚瘙癢1例(4.3%)。23例患者中合并腎功能不全18例(78.3%)，彌漫性血管內凝血(DIC)11例(47.8%)，產后出血10例[43.5%，其中大出血4例(17.4%)]，肝性腦病8例(34.8%)，合并妊娠期高血壓6例(26.1%)，呼吸功能衰竭6例(26.1%)，上消化道出血1例(4.3%)，見表2。1個臟器受損10例，2個臟器受損4例，3個及以上臟器受損9例。

表2 23例AFLP患者合并癥

2.2 實驗室檢查 所有患者甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒標志物檢查均為陰性。入院時22例(95.7%)患者肝功能出現明顯損害，谷丙轉氨酶及谷草轉氨酶輕至中度升高，ALT平均186.73 U/L(17～573 U/L)，AST平均172.26 U/L(42～418 U/L)，總膽紅素重度升高，平均163.19 μmol/L(15.0～559.8 μmol/L)，直接膽紅素升高為主，21例(91.3%)低蛋白血癥，平均28.42 g/L(19～41 g/L)。23例(100%)均出現白細胞明顯升高，平均18.66×109/L(7.2～33×109/L)和凝血功能障礙。21例(91.3%)乳酸脫氫酶升高，19例(82.6%)堿性磷酸酶升高，14例(60.9%)尿酸升高，18例(78.3%)肌酐升高，血糖降低8例(34.8%)，見表3。

表3 23例AFLP患者實驗室檢查結果（±s）

表3 23例AFLP患者實驗室檢查結果（±s）

化驗項目白細胞（×109/L）血小板（×109/L）血紅蛋白（g/L）谷丙轉氨酶（U/L）谷草轉氨酶（U/L）乳酸脫氫酶（U/L）堿性磷酸酶U/L）血糖（mmol/L）總膽紅素（μmol/L）直接膽紅素（μmol/L）白蛋白（g/L）尿素氮（mmol/L）尿酸（μmol/L）肌酐(μmol/L)總膽固醇（mmol/L）凝血酶原時間（s）纖維蛋白原（g/L）均數±標準差18.66±1.58 90.00±8.54 93.87±6.08 186.73±42.36 172.26±25.29 652.61±130.23 261.48±30.25 4.51±0.28 163.19±25.16 117.4±18.97 28.42±1.01 8.41±1.23 458.04±11.02 146.78±11.02 2.96±0.51 58.99±18.69 1.36±0.19正常值范圍3.97～9.15 85～303 131～172 5.0～40.0 5.0～40.0 110～240 15～121 3.89～6.11 1.7～20.5 0～6.8 35～55 2.8～8.2 86～440 44～115 3.60～5.17 11.0～15.0 2.0～4.0

2.3 影像學檢查 23例患者全部進行了B超或CT檢查，21例患者行B超檢查，17例(81.0%，17/21)B超表現為肝實質回聲欠均勻，致密，光點明顯增強，提示脂肪肝；4例(19.0%，4/21)未發現明顯異常。7例患者進行了腹部CT檢查，6例(85.7%，6/7)肝密度降低、支持脂肪肝，1例提示肝大。

2.4 分娩方式及母嬰結局 3例AFLP患者入院時已有規律宮縮，產程進展順利，經陰道自然分娩。1例患者入院時死胎，給予引產。4例入院前于外院自然分娩。其余15例24 h內行剖宮產術(外院剖宮產術后轉入5例，其中3例因產后大出血入院后行子宮切除術)。經過積極治療，20例(87.0%)患者痊愈出院，孕產婦死亡3例(13.0%)。3例死亡中：第1例出現剖宮產術后腹腔內大量出血(超過5 000 ml)，行髂內動脈栓塞術后出血緩解，但患者出現肝性腦病、呼吸衰竭，治療3 d家屬放棄治療自動出院，后經電話隨訪得知患者死亡；第2例患者院外產后大出血入院，診為失血性休克，合并DIC及肝性腦病Ⅲ期，經搶救無效，入院第3天死亡；第3例入院時在院外已順產，但合并重度子癇前期，并發多臟器功能衰竭，入院后搶救無效于第10天死亡。

3 討論

AFLP是發生于妊娠晚期的一種嚴重疾病，通常發生在妊娠32～38周。國外文獻報道發病率為1/6 692～1/13 328[3，6-7]，國內發病率為 1/13 000～1/1 000 000[5]。本病病因及發病機制尚不清楚，近期的研究認為AFLP可能是由于線粒體功能紊亂，脂肪酸氧化過程中第三種酶長鏈3-羥酰-輔酶A脫氫酶(LCHAD)缺陷導致中長鏈脂肪酸在肝臟聚集，是一種常染色體隱性遺傳病[8-10]。

AFLP多見于初產婦和多胎妊娠者，合并妊娠期高血壓疾病，孕男性胎兒者多于孕女性胎兒[11]。凡出現以下情況時，應考慮早期AFLP的可能：①妊娠晚期突發不明原因的惡心、嘔吐、食欲不振、乏力、上腹疼痛和進行性黃疸[12]；②同時排除病毒性肝炎、藥物性肝炎、中毒及妊娠并發其他肝病；③實驗室結果：血清總膽紅素升高，以直接膽紅素升高為主，堿性磷酸酶及乳酸脫氫酶明顯升高，血尿酸、肌酐升高；④持續性重度低血糖是AFLP的一個顯著特征，常可降至正常值的1/3～1/2[13]；⑤白細胞計數升高，血小板計數不同程度的下降；⑥不明原因的凝血功能障礙；⑦常見的合并癥：急性腎功能不全，肝性腦病，腹水等；⑧B超示肝臟彌漫性密度增高區，呈雪花狀，強弱不均，稱“亮肝”，CT檢查肝實質呈均勻一致的密度降低，但臨床實踐表明，影像學檢查常常出現假陰性，診斷還需結合臨床表現及實驗室檢查；⑨肝穿刺活檢是金標準，由于該病常有凝血功能障礙，易合并DIC，因此肝穿危險大，臨床實用性較低。本病應注意與妊娠期合并重癥肝炎、HELLP綜合征、妊娠合并肝硬化(失代償)、妊娠肝內膽汁淤積癥、妊娠期高血壓疾病、羊水栓塞等鑒別。

治療AFLP的關鍵是及時終止妊娠。臨床診斷考慮AFLP或疑似AFLP時，無論病期早晚、病情輕重，都應及時終止妊娠。如果孕婦宮頸條件成熟，估計短時間內能結束分娩者，可選擇陰道分娩；宮頸條件差或有產科指征，或病情重短期內不能經陰道分娩者，手術剖宮產終止妊娠較妥。分娩方式的選擇上，國際上認為應首選剖宮產[2,4]，可以縮短分娩時間，減少肝功能進一步損傷，促進病情好轉，提高母兒存活率。對于手術切口的選擇，因AFLP常合并有凝血功能障礙，剖宮產應取下腹部縱形切口，以避免橫切口分離面大導致腹壁下血腫。若出現難以控制的產后出血，保守治療無效應及時行子宮切除術。麻醉最好用硬膜外麻醉或者局麻，慎用全身麻醉，以免加重肝臟負擔[7,14-15]。

AFLP起病急驟、病情兇險，短期內出現嚴重DIC、肝腎功能衰竭、肝性腦病等多器官功能衰竭，在做出產科處理的同時，加強多學科合作，采取綜合治療措施是搶救成功的關鍵[16]。對于確診的AFLP，醫院及時組織包括產科、ICU、傳染、消化、血液、腎內科等組成的搶救小組協作搶救，共同制定治療方案，成功搶救了5例重癥AFLP患者。綜合治療措施包括：首先保證足夠熱量，高糖飲食，糾正低血糖，對于不能進食者，給予靜脈營養及胃腸內營養；密切監測凝血功能，積極補充新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀等血制品；若合并DIC及產后出血致休克，盡快恢復有效血容量，改善微循環，糾正低蛋白血癥；對于合并感染者，應使用對肝腎功能損害小的廣譜抗生素；防治應激性潰瘍；維持水電解質平衡；對于肝腎功能衰竭及多器官功能衰竭者應盡早行血漿置換或血液透析，清除血液內毒素。本報道中孕產婦存活率為87.0%，與Vigil-de Gracia等[17]的報道(88.6%，4/35)一致。

綜上所述，隨著對AFLP認識的增加，不斷提高AFLP的早期診斷，及時終止妊娠，并進行多學科積極的綜合治療，絕大多數孕產婦及圍生兒預后良好。

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