纖支鏡肺泡灌洗治療重癥肺部感染的臨床觀察

孫 華

（南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇 無錫 214023）

重癥肺部感染是呼吸系統(tǒng)常見的嚴重疾病，患者預后較差，早期、準確的診斷和合理的治療方法對改善患者預后具有十分重要的意義[1]。經(jīng)靜脈應用敏感抗生素是其常規(guī)治療方法，患者治療時間長，總治療有效率不高。纖維支氣管鏡肺泡灌洗是近年來應用于臨床的一種新方法，不但可以通過灌洗液進行疾病的診斷，也可以局部應用藥物進行治療[2]。本研究中，筆者通過對照研究，探討纖支鏡肺泡灌洗治療重癥肺部感染的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2011年12月間我院呼吸科及重癥監(jiān)護室診治的重癥肺部感染患者60例，其中男性患者34例，女性患者26例，年齡29～84歲，平均（52.7±18.8）歲。所有患者均經(jīng)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學檢查確診，符合2007年中華醫(yī)學會呼吸病學會感染學組制定的重癥肺部感染的診斷標準[3]。伴有血液系統(tǒng)疾患、藥物過敏史、嚴重肝腎功能不全、精神系統(tǒng)疾患者不在納入范圍中。

1.2 臨床表現(xiàn)及分組方法 患者均表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難，11例患者伴有咯血，38例患者需呼吸機輔助呼吸，實驗室檢查顯示白細胞升高，肺部CT檢查顯示明確肺部病灶。包括慢性阻塞性肺疾病并急性感染24例，急性肺炎13例，支氣管擴張合并感染9例，肺膿腫6例，吸入性肺炎5例，肺囊腫合并感染3例。根據(jù)隨機的原則將患者分為觀察組和對照組，每組30例，兩組患者在年齡分布、性別比例、實驗室檢查及病情等方面差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.3 治療方法 對照組患者根據(jù)經(jīng)驗及藥敏實驗結果應用抗生素，并行吸氧、霧化吸入、吸痰、營養(yǎng)支持及對癥治療。觀察組患者在其基礎上行纖維支氣管鏡治療，術前完善各項輔助檢查，禁飲食6 h，以CT定位相關肺葉、段支氣管，術前15 min應用阿托品，2%利多卡因表面麻醉，設備選擇Olympus BF-P40型纖支鏡，進鏡過程中行分段表面麻醉，觀察支氣管黏膜及開口并及時吸出支氣管內(nèi)痰液，順次進入相關肺葉、段支氣管，首先應用37℃生理鹽水反復沖洗，負壓吸引，至吸出液變清，每次用量10～30 ml，共3～5次。根據(jù)藥敏實驗結果，應用纖支鏡將抗生素注入病變部位，抗生素種類包括頭孢他啶、阿米卡星、甲硝唑及阿莫西林等，灌注5～10 ml保留。術中嚴格無菌操作，密切監(jiān)測心電圖、血氣分析及生命體征，及時處理突發(fā)情況。術后囑患者取側臥位30～60 min，并避免用力咳嗽。共行纖維支氣管灌洗3～5次。

1.4 觀察指標 觀察并比較兩組患者治療效果。比較兩組患者平均抗生素應用時間、咳嗽咳痰消失時間、肺部炎癥基本吸收時間及住院時間。治療效果判斷參照以下標準：顯效，患者體溫恢復正常，實驗室檢查及影像學檢查恢復正常，或影像學檢查僅殘留條索狀陰影；好轉，體溫恢復正常，癥狀體征減輕，實驗室檢查恢復正常，影像學檢查病灶部分吸收；無效，體溫仍高于正常，實驗室檢查及影像學檢查無改善或惡化。

1.5 統(tǒng)計學分析 使用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件包，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差(±s)表示，兩樣本率的比較采用χ2檢驗，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果的比較 觀察組患者治療顯效11例，有效17例，總治療有效率為93.33%，對照組患者治療顯效8例，有效13例，總治療有效率為73.33%，觀察組患者治療有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.3200，P=0.0377），見表1。

表1 兩組患者治療效果的比較[例（%）]

2.2 兩組患者治療情況的比較 觀察組患者平均抗生素應用時間、平均咳嗽咳痰消失時間、平均肺部炎癥基本吸收時間及平均住院時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者治療情況的比較(d，±s)

表2 兩組患者治療情況的比較(d，±s)

組別住院時間抗生素應用時間咳嗽咳痰消失時間肺部炎癥基本吸收時間觀察組對照組t值P值17.76±1.52 19.87±1.82 4.8738＜0.01 15.64±1.36 18.02±1.79 5.7987＜0.01 18.54±1.76 20.21±1.98 3.4528＜0.01 20.54±2.43 23.43±2.36 4.6730＜0.01

3 討 論

重癥肺部感染是呼吸科危重疾病，是導致患者死亡的重要原因。重癥肺部感染的常見原因包括慢性阻塞性肺部疾病急性發(fā)作、重癥肺炎、肺膿腫、支氣管擴張并感染等[4]。機體抵抗力低下、局部氣道引流不暢及細菌耐藥性增高與其關系密切。患者常伴有高熱、咳嗽、咳痰，有不同程度呼吸困難及Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭，影像學檢查可以顯示明顯的肺部病變。及時、準確的診斷和合理的治療有助于挽救患者生命，改善其預后[5]。

臨床工作中，在對癥支持治療的基礎上，應該對重癥肺部感染患者行規(guī)范的抗感染治療，在藥敏實驗結果未明確前，可根據(jù)經(jīng)驗選擇合適的抗生素，然后再根據(jù)培養(yǎng)結果行針對性的治療。但由于靜脈用藥時達到局部病變區(qū)域的抗生素濃度較低，僅為血藥濃度的1/30左右，難以起到全面殺滅病原菌的目的[6]。纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療是近年來應用于臨床的治療方法，借助于纖維支氣管鏡操作方便、能夠直視并可以行鏡下操作的優(yōu)點，對病變相關的支氣管進行探查、沖洗及注藥，不但能夠清除痰栓、黏液及血痂等堵塞物而暢通支氣管，而且可以將敏感的抗生素直接應用于病變部位，提高局部藥物濃度，殺滅致病菌，達到治療的效果[7-8]。本研究中，觀察組患者在常規(guī)治療的基礎上應用纖支鏡肺泡灌洗，取得了良好的效果，其治療總有效率顯著高于對照組，且其平均抗生素應用時間、咳嗽咳痰消失時間、肺部炎癥基本吸收時間及住院時間均顯著短于對照組。纖支鏡肺泡灌洗目標性強，可以達到肺段及以下水平，直接清除膿液、痰液等阻塞物，并能夠直接清除病灶本身[9]。經(jīng)生理鹽水充分的灌洗之后，能夠刺激患者的咳嗽反射功能，有助于自身對支氣管內(nèi)痰液的排出，降低肺不張的發(fā)生率。肺泡內(nèi)有豐富的毛細血管系統(tǒng)，經(jīng)纖支鏡注藥后，藥物吸收迅速充分，局部血藥濃度高，殺菌及抑菌作用更加顯著[10]。

綜上所述，在重癥肺部感染患者的治療中，纖支鏡肺泡灌洗能夠提高治療有效率，具有較高的臨床應用價值。

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