經皮冠狀動脈介入聯合替羅非班治療老年急性心肌梗死44例

徐 峰 于海俠 陶斯陽 劉金堯 楊學成

(中國醫科大學附屬第一醫院心血管內科，遼寧 沈陽 110001)

急性心肌梗死(AMI)不僅死亡率高，也有極大的可能性導致患者殘疾〔1，2〕。近年來，AMI治療的首選方法是經皮冠狀動脈介入手術(PCI)，但同時也存在著急性和亞急性支架內血栓、灌注損傷及無復流發生等風險，手術中使用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑收到了很好的臨床療效，但在老年患者中的應用，尤其是如何評價出血的風險和收益，仍然存在一定的爭議。本文觀察PCI聯合替羅非班治療AMI的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年2月至2010年10月在本院心內科確診并進行治療的AMI患者69例，男41例，女28例，年齡65～86〔平均(69.5±8.5)〕歲;所有患者均符合 AMI入選標準;將69例患者隨機分為對照組和治療組，對照組25例，男17例，女8例;治療組44例，男24例，女10例，兩組患者年齡、性別比、病史及病情程度等一般資料具有可比性(P＞0.05)。

入選標準:①年齡在65歲以上;②符合AMI的診斷標準〔3〕;③血小板計數 ＞100 000/mm3，④如伴有心源性休克、重度貧血、嚴重左心功能不全、凝血功能障礙性疾病、血小板疾病、有活動性出血者、嚴重未得到控制的高血壓及嚴重肝腎功能障礙患的患者排除;⑤患者和家屬知情同意。

1.2 治療方法 對照組:患者入院即作心電圖，評價心功能，明確發病時間，在手術前嚼服腸溶阿司匹林和氯吡格雷，劑量均為300 mg，再進行PCI。治療組:在對照組的基礎上，術中注射鹽酸替羅非班，按10 μg/kg注射，盡量控制在3 min左右注射完畢，繼而以 0.1 μg·kg－1·min－1由靜脈微量泵維持泵入至術后24～72 h。

兩組術后均轉入循環系統危重監護病房(CCU)，給予常規劑量阿司匹林及氯吡格雷口服，另外給予低分子肝素皮下注射，早晚各一次。

1.3 觀察指標 ①在PCI術前、術后觀察相關血管梗死后溶栓療法(TIMI)血流情況;②術后1 w左心室射血分數(LVEF);③出血并發癥;④30 d內主要心血管事件(MACE)，包括心肌梗死、心絞痛、死亡、再次PCI治療、再次冠心病住院治療及腦卒中。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組冠狀動脈血流速度(CTFC)及PCI手術前后TIMI的血流情況 治療后，與對照組相比，治療組CTFC更快(P＜0.05);而在PCI手術前，治療組與對照組TIMI差異無統計學意義(P＞0.05)，PCI手術后治療組 TIMI高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組CTFC及PCI手術前后TIMI的血流情況比較

2.2 兩組出血并發癥、LVEF及MACE指標情況對比 術后兩組標比較，出血并發癥:對照組2例(8.0%)，治療組4例(9.1%)，兩組差異無統計學意義(P＞0.05);LVEF:治療組〔(55.8±3.0)%〕高于對照組〔(50.3±2.5)%〕(P＜0.05);MACE:對照組5例(20.0%)，治療組2例(4.5%)，具有統計學差異(P＜0.05)。

3 討論

AMI主要是由于心肌缺血嚴重所導致心肌出現急性壞死。在臨床上直接表現為持久胸痛、心律失常、心肌功能衰竭、急性循環功能障礙及心源性休克〔4〕。目前治療AMI的原則主要是迅速行再灌注治療，維持、保護和恢復心臟功能，進而挽救瀕死心肌。而現在目前公認的PCI治療能較快地恢復心肌再灌注，改善心臟功能〔5〕。由于AMI患者的冠狀動脈內不穩定斑塊破裂出血導致血栓，直接造成冠脈狹窄，老年患者年齡老化引發的這一因素更為明顯，所以病發率更高。因此，即使PCI治療是公認最佳的治療手段，但是在進行PCI治療的時候，血栓因脫落或者血小板聚集等原因導致眾多的并發癥出現，直接影響術后的恢復，也就降低了手術的質量;同時老年患者又是出血的高風險人群，如何平衡更好改善血流、預防急性和亞急性血栓形成以及出血之間的關系，仍然存在諸多爭議。

本文應用到替羅非班，替羅非班屬于一種速效、短效、選擇性高、非肽類的血小板糖蛋白受體的可逆性拮抗劑，主要作用與血小板膜上糖蛋白受體結合，從而占據了血小板上的結合位點，使血小板糖蛋白受體不能與凝血因子結合，阻礙了血小板的聚集，有效地避免了血小板形成血栓，減輕負荷量，從而降低了術后并發事件的發生〔6〕。替羅非班還能抑制血小板激活過程中所釋放的大量縮血管物質和炎性因子如CD40L等，減輕梗死相關血管的收縮狀態和炎性反應，從而改善梗死相關血管血流〔7〕。有關研究表明，替羅非班應用于急性冠脈綜合征、冠脈介入治療術后的血栓形成、無血流現象取得的臨床療效較好，加用替羅非班可以更徹底的抑制血小板聚集，減少血栓負荷和繼發的遠端栓塞，有助于真正恢復冠狀動脈血流和心肌組織灌注，從而有效減少經皮冠狀動脈介入手術患者術中血栓的形成〔8，9〕。

總之，本研究中治療組PCI聯合應用替羅非班的治療效果優于對照組，未見明顯的急性期嚴重出血。因此，PCI聯合應用替羅非班治療老年AMI的臨床效果良好，勝于單用PCI治療，為臨床PCI與替羅非班的聯合應用提供了有效和安全的依據。

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3《中華醫學會心血管病學分會中華心血管病雜志》編輯委員會.經皮冠狀動脈介入治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2002;30(12):707-18.

4 蔣作鋒，黃偉光，趙 強，等.急診介入聯合替羅非班治療老年急性ST段抬高心肌梗死患者的療效觀察〔J〕.齊齊哈爾醫學院學報，2010;31(12):1873-5.

5 魏水生，張 斌，靳立軍，等.急性心肌梗塞急診冠脈介入治療的臨床分析〔J〕.中國熱帶醫學，2007;7(3):389-90.

6 董 鵬，王 斌，李 鏑，等.替羅非班在急診經皮冠狀動脈介入術中抗血栓作用的療效及安全性〔J〕.實用心腦肺血管病雜志，2007;15(2):102-3.

7 張紅雨，王佩顯，曹艷君，等.替羅非班在急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入治療中的應用〔J〕.臨床薈萃，2010;25(1):70-2.

8 楊新春，張大鵬，王樂豐，等.冠狀動脈內應用國產替羅非班對急性ST段抬高心肌梗死急診介入治療后心肌灌注和臨床預后的影響〔J〕.中華心血管病雜志，2007;35(6):517-22.

9 周 浩，黃偉劍，吳高俊，等.冠脈內注射替羅非班對急性心肌梗死急診介入治療 ST段回落的影響〔J〕.心腦血管病防治，2011;11(1):4-6.