腹腔鏡胃癌手術與開腹手術對患者凝血功能的影響

張少偉 劉建洛 白明輝 (河南科技大學第三附屬醫院洛陽東方醫院普外科，河南 洛陽 471003)

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤，以往多采用開腹手術治療，隨著腹腔鏡技術的發展，由于其具有創傷小、恢復快等優點，逐漸成為治療早期胃癌的主要方式之一〔1〕。但是由于腹腔鏡手術過程中需要建立氣腹，而CO2氣腹的建立又不可避免地使部分血管受壓，造成一系列改變，可能出現術后肺栓塞及下肢深靜脈血栓〔2〕。本文通過研究胃癌腹腔鏡及開腹術后的凝血功能，以期對上述并發癥的發生有更多了解。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年11月至2011年7月我院收治的胃癌患者39例，依據個人意愿分別行腹腔鏡及開腹手術。其中腹腔鏡組19例，男12例，女7例;年齡43～58〔平均(52.4±6.3)〕歲;開腹組20例，男11例，女9例;年齡42～58〔平均(52.4±6.3)〕歲。所有患者術前均無肺栓塞及靜脈血栓史或相應的癥狀體征;無血液高凝，且圍術期均不使用可能影響血液系統凝固的藥物。兩組患者一般資料比較差異不明顯(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者均采取氣管內插管全身麻醉。開腹組手術時間1.8～2.6 h，平均2.2 h。腹腔鏡組CO2氣腹壓力約為12 mmHg，且采取頭高腳低位，氣腹時間約4.8～5.5 h，平均5.0 h。

1.2.2 標本采集 于術前、手術結束即刻及術后24 h分別抽取4.5 ml靜脈血，加入 0.5 ml 3.8%枸櫞酸鈉抗凝，以3 000 r/min離心15 min，取血漿待測。

1.3 觀察指標 2 h內測定凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原國際標準化值(INR)、纖維蛋白原(FIB)、血漿D-二聚體(D-D)含量。

1.4 統計學方法 應用SPSS16.0統計軟件進行分析，數據資料以±s表示，計量資料采用t檢驗。

2 結果

2.1 各組凝血指標比較 術后即刻以及術后24 h兩組患者APTT、INR與各自術前比較差別不明顯(P＞0.05);術后即刻兩組患者PT與各自術前比較差別不明顯(P＞0.05);術后24 h兩組患者PT與術前及術后即刻相比差異有統計學意義(P＜0.05);各時期各指標兩組之間比較差別無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 各組纖溶指標 術結后束即刻兩組患者FIB較術前均有明顯升高(P＜0.05)，但兩組患者之間差異不明顯(P＞0.05);術后24 h兩組患者FIB與各自術前、術后即刻比較均明顯升高(P＜0.05)，且腹腔鏡組升高更明顯(P＜0.05);手術結束即刻以及術后24 h兩組患者D-D與各自前一時間段相比均明顯升高(P＜0.05)，且腹腔鏡組升高更明顯(P＜0.05)，差異有統計學意義。見表2。

表1 兩組患者術前、術后即刻以及術后24 h凝血指標比較(±s)

表1 兩組患者術前、術后即刻以及術后24 h凝血指標比較(±s)

與本組內術前及手術結束即刻相比:1)P＜0.05

組別 PT(s) APTT(s)INR腹腔鏡組 術前12.90±0.71 29.42±4.59 1.07±0.11術后即刻 12.48±0.89 29.13±4.72 0.96±0.09術后24 h 11.45±0.721) 29.50±4.29 1.00±0.19開腹組 術前 12.67±0.74 28.73±5.08 1.06±0.15術后即刻 12.51±0.68 28.84±4.20 1.07±0.12術后24 h 11.63±0.671)28.92±4.46 1.01±0.08

表2 兩組患者術前、術后即刻以及術后24 h纖溶指標比較(±s)

表2 兩組患者術前、術后即刻以及術后24 h纖溶指標比較(±s)

與本組內前一時間段相比:1)P＜0.05;與同一時段腹腔鏡組相比:2)P＜0.05

組別 FIB D-D(mg/L)腹腔鏡組 術前2.77±0.51 0.16±0.07術后即刻 3.64±0.751) 0.30±0.151)術后24 h 4.46±1.121) 0.47±0.181)開腹組 術前 2.79±0.56 0.16±0.08術后即刻 3.01±0.411) 0.26±0.101)2)術后24 h 3.59±1.031)2) 0.28±0.101)2)

3 討論

腹腔鏡手術與開腹手術相比在技術上存在一個明顯差異，即需要氣腹;而CO2因其不易燃且易溶于血液及組織而成為臨床常用的充氣介質。Maillo等〔3〕曾對31例腹腔鏡手術患者于術中通過多普勒測定其股靜脈直徑及血流，發現氣腹狀態下可引起明顯的內徑增大、血流減慢;而隨著管徑的增大，血管可發生微撕裂，暴露的膠原纖維可誘發凝血〔4〕。由于腹腔鏡下分離組織和清掃淋巴結較開腹手術困難，手術時間更長，加之腹腔鏡手術采用頭高腳低位，這都在理論上影響下肢深靜脈凝血功能，成為血栓形成的誘發因素。十九世紀中期，曾有人提出靜脈血流緩慢、血管壁損傷以及血液本身的高凝狀態是導致深靜脈血栓的三大因素〔5〕。深靜脈血栓一旦形成，如不能及時發現和處理，有可能進一步導致肺栓塞，嚴重者危及生命。

凝血過程需要凝血因子發生一系列的激活、反應，而PT、APTT可以反映相關的血漿凝血因子水平，其延長或縮短可用于篩查內、外源性凝血功能障礙。D-D是在纖溶酶降解交聯性纖維蛋白后產生的特異物質，可以作為體內繼發纖溶亢進的標志物。對上述指標進行檢驗，并綜合分析，可準確而靈敏地了解機體凝血功能。

本次研究表明，腹腔鏡手術確實會對患者凝血功能造成影響，也提醒醫生應在圍術期加以注意，提前預防。

1 The Japanese Gastric Cancer Association.Guidelines for the treatment of gastric cancer〔M〕.2nd ed，Tokyo:Kanehara，2004:61-6.

2 Kinoshita H，Hara M，Maruyama Y，et al.A case of pulmonary embolism after abdominal angiograghy〔J〕.Kurume Med J，2004;51(1):95-8.

3 Maillo CL，Martin E，Lopez J，et al.Effect of pneumoperitoneum on venous hemodynamics during laparoscopic cholecystectomy〔J〕.Med Clin(Bare)，2003;120(9):330-4.

4 Prisco D，De Gaudio AR，Carla R，et al.Videolaparoscopic cholecystectomy induces a hemostasis activation of lower grade than does open surgery〔J〕.Surg Endosc，2001;14(2):170-4.

5 張柏根，薛冠華.深靜脈血栓形成的病因及高危因素〔J〕.中國實用外科雜志，2003;23(4):197-200.