經陰道三維超聲盆底檢查盆底功能障礙性疾病老年女性患者65例

劉 暉 葉 真 陳樹強 劉新秀 甘 玲 許 翔 曾錦樹

(福建醫科大學附屬第一醫院超聲影像科，福建 福州 350000)

老年女性受衰老、肥胖、雌激素水平下降、妊娠分娩等多種因素的影響，盆底結構松弛，功能減退，盆底功能障礙性疾病(PFD)的發病率明顯增加，PFD主要包括盆腔器官脫垂(POP)及壓力性尿失禁(SUI)，嚴重影響老年女性的身心健康和生活質量。在發達國家，超聲以其無創、可重復性好、經濟以及無放射性等優點被廣泛應用于盆底功能障礙性疾病的診斷和治療后的療效評估，而在我國，盆底超聲的研究目前還處于起步階段，驗證的病例數尚少。本研究采用經陰道三維超聲觀察老年女性的盆底形態改變，并測量肛提肌裂孔參數，初步總結患PFD的老年女性的盆底三維聲像特征，并探討恥骨內臟肌的功能改變。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2011年11月GCFF2012年4月我院就診的患PFD老年女性45人，均已絕經，年齡60～78歲，其中SUI28例，POP17例(其中5例合并尿失禁)。對照組選取具有相近年齡、產次和體重指數的女性20例，年齡60～75歲，無尿失禁，3個月內未使用過雌激素類藥物，盆臟器官脫垂分度均為Stage 0，均排除神經系統疾病、盆腔包塊以及泌尿生殖道急性炎癥。

1.2 儀器和方法 使用GE Voluson E8 Expert彩色超聲診斷儀，配置陰道容積探頭(RIC 6-12-D)，檢查前排空直腸和膀胱，取仰臥截石位，探頭外覆避孕套，中軸置于尿道外口和陰道口之間，獲得可同時顯示恥骨聯合、膀胱尿道、陰道、肛門直腸連結及恥骨直腸肌的正中矢狀位平面，調節增益等參數，獲得滿意的二維圖像。然后行容積掃描，調整選擇框至合適大小，包括恥骨聯合、膀胱頸、尿道、陰道、遠端直腸及近端肛管，以恥骨聯合中線為X軸，以經過恥骨聯合下緣且垂直于此線為Y軸建立坐標系。分別采集受檢者靜息、Valsava動作及縮肛時的盆底三維容積信息，儲存，待后期處理。每位受檢者的三種狀態均掃查兩次。將容積信息進行三維重建后獲得盆底橫斷面聲像圖。

1.3 形態觀察和參數測量 觀察三維盆底在靜息、Valsava動作和縮肛狀態下形態學改變，在肛提肌裂孔平面測量肛提肌在靜息、Valsava動作和縮肛狀態下的相關參數:①肛提肌裂孔前后徑(M);②肛提肌裂孔橫徑(N);③恥骨內臟肌厚度(C):分別測量恥骨內臟肌左支和右支中點的厚度，取二者的平均值;④肛提肌裂孔面積(A);⑤肛提肌左右支的夾角(γ)。見圖1B。

1.4 分組的標準 根據國際控尿學會(ICS)對SUI的定義，即在噴嚏、大笑、咳嗽或用力時出現不自主的尿液流出〔1〕，60歲后至少有1次發生壓力性尿失禁則歸入SUI組。POP組經POP定量分度法(POP-Q)評估，POP-Q＞Ⅱ度(Ⅱ度:脫垂最遠端在處女膜平面上＜1 cm，即量化值＞－1 cm，但＜+1 cm)。

1.5 統計學處理 采用SPSS14.0統計學軟件，計量資料以±s表示，行 t檢驗。

2 結果

2.1 三組患者一般資料 三組經t檢驗，在年齡、體重指數及產次上差異無顯著性(P均＞0.05)，見表1。

表1 尿失禁組、器官脫垂組與對照組的一般情況比較(±s)

表1 尿失禁組、器官脫垂組與對照組的一般情況比較(±s)

組別 n 年齡(歲) 體重指數(kg/m2)產次(次)尿失禁組28 65.15±7.28 25.60±2.56 1.9±0.8器官脫垂組 17 68.23±5.14 26.57±3.17 2.1±0.7對照組20 66.52±6.13 24.89±2.98 1.5±0.4

2.2 三組患者不同狀態下測定參數的比較 在靜息狀態下，與對照組比較，尿失禁組、器官脫垂組A均有增大，有統計學差異(P分別為0.005和0.001);Valsalva狀態下，與對照組比較，尿失禁組、器官脫垂組M較大(P分別為0.008和0.000)，器官脫垂組A較大(P為0.016);縮肛狀態時，與對照組比較，器 官脫垂組M和A較大(P分別為0.036和0.002)。

表2 尿失禁組、器官脫垂組與對照組在不同狀態下測量參數的比較

2.3 不同老年女性盆底三維重建聲像圖 65例老年女性的盆底三維容積圖像信息經后期處理后均可獲得盆底三維重建聲像圖。

2.3.1 健康老年女性肛提肌裂孔平面的三維重建圖表現 位于恥骨聯合和肛門直腸連結之間的肛提肌，以及穿過肛提肌裂孔的尿道、陰道和直腸(由腹側向背側依次排列)。肛提肌呈帶狀高回聲，分為左右對稱的兩側支。肛提肌裂孔呈菱形，為恥骨聯合與肛提肌(恥骨內臟肌部分)內側緣圍成的區域。尿道位于恥骨聯合的后方，橫切面尿道壁呈環狀低回聲，中央的尿道腔呈無回聲。陰道位于尿道后方，陰道前后壁呈低回聲，正常情況下前后壁緊貼在一起，中央見因為氣體形成的帶狀強回聲。陰道后壁與直腸之間見呈高回聲的直腸陰道隔，陰道兩側隔著盆底結締組織(陰道旁支持結構)與恥骨直腸肌相鄰。直腸位于陰道后方，橫斷面呈圓形，腸壁肌層為低回聲，可見稍高回聲黏膜突向腸腔內。

2.3.2 健康老年女性及患PFD老年女性不同狀態下肛提肌裂孔平面的三維重建圖表現 健康女性:①靜息狀態時，陰道呈“蝶形”，陰道閉合好，組織回聲致密均勻，周圍可見回聲均勻致密的高回聲結締組織圍繞。肛提肌肌肉組織清晰可辨，兩側支對稱，連續性好，回聲均勻致密。②Vasaval動作時，肛提肌裂孔增大，陰道仍然閉合好，形態仍規則、對稱。肛提肌變薄。③縮肛時，肛提肌裂孔縮小，結構更加緊湊，肛提肌明顯增厚。

2.3.3 SUI老年女性 ①靜息狀態時，陰道“蝴蝶”形態消失，陰道腔不能完全閉合，兩側不對稱，周圍圍繞的結締組織疏松，回聲不均勻。肛提肌肌肉組織回聲欠均勻，兩側支不對稱。②Vasaval動作時，肛提肌裂孔略增大，陰道腔增大、形態不規則，不對稱。肛提肌無明顯變薄，回聲不均勻，兩側支不對稱。③縮肛時，肛提肌裂孔縮小，陰道腔仍不能閉合，肛提肌增厚不明顯。

2.3.4 子宮脫垂老年女性 ①靜息狀態，陰道未能完全閉合，兩側不對稱，肛提肌兩側支不對稱，回聲欠均。②Vasaval動作時，肛提肌裂孔明顯增大，陰道腔增大，形態不規則，內見脫垂到陰道的子宮回聲。肛提肌兩側支肌層變薄。③縮肛動作時，肛提肌裂孔縮小，陰道腔縮小，未能完全閉合，兩側不對稱，未見脫垂物。肛提肌兩側支肌層變厚。

3 討論

隨著人口的老齡化，PFD在臨床上日益多見，已成為影響中老年婦女生活質量的主要疾病之一〔2〕。PFD發生的主要原因是盆底支持結構的損傷及功能的異常，如盆底肌肉、筋膜的斷裂、缺損、松弛等。目前最主要的治療是根據解剖結構的缺陷進行手術修復以達到功能重建的目的。但由于盆底組織和器官相對較為封閉和隱匿，物理檢查和生物學試驗往往不能全面地發現和診斷PFD，從而造成手術治療后再次手術率高。因此，準確地評價盆底支持結構的形態及功能的改變對PFD的診療有重要作用。目前，影像學對女性盆底的研究主要集中于對肛提肌的研究，在盆底肌肉中，肛提肌起著最主要的支持作用，其形態學的改變及功能的異常在盆底功能障礙疾病的發病中起著重要作用。

Weinstein等〔3〕對三維超聲運用于評價恥骨內臟肌的可靠性進行研究，明確指出三維超聲是用于觀察肛提肌裂孔和恥骨直腸肌功能的可靠技術，具有很好的重復性。Shobeiri等〔4〕在陰道腔內放置超聲探頭，對新鮮尸體標本及健康成年未孕女性進行三維超聲檢查，并通過對新鮮標本進行解剖，驗證了經陰道三維超聲檢查結果的準確性。

尿失禁是中老年女性的常見病，60歲以上的老年婦女的發病率高達52%，而壓力性尿失禁是女性尿失禁中最常見的類型，占尿失禁患者的56%。依據McGuire分類，其中1型和2型壓力性尿失禁多由于尿道的高活動性，屬解剖型，3型壓力性尿失禁多由于尿道內括約肌缺陷導致〔5〕;臨床上90%壓力性尿失禁屬于1，2 型，而3 型只占10%〔6〕。

女性控尿機制主要包括兩方面:尿道括約肌關閉功能和腹壓向膀胱頸、后尿道的正常傳遞。“吊床”理論〔7〕指出，女性尿道周圍支持組織包括肛提肌、盆內筋膜及周圍結締組織，組成了具有推板擠壓效應的“吊床”，既維持了女性下尿路的正常解剖位置，保證腹壓通過恥骨膀胱筋膜和陰道前壁的支持組織向膀胱頸和近段尿道的有效傳遞，又能通過盆底肌的主動收縮增加尿道關閉壓力，以防漏尿。產傷、雌激素不足等原因導致盆底肌受損或薄弱后，其支持功能和主動收縮能力下降，導致尿道高活動性，結果導致腹壓增加時，腹壓傳遞障礙，即不能有效地將增高的腹內壓傳導到尿道而使尿道閉合，以至出現尿失禁。SUI患病率與年齡呈正相關，絕經后發病率明顯增加。隨著年齡增長，盆底支持結構退化松弛，尿道括約肌功能不全，絕經后，雌激素水平下降，支持盆底的肌肉、韌帶彈性及張力下降。妊娠、分娩和衰老可引起盆底肌肉的損傷或松弛，造成支持結構力學系統的破壞，從而導致尿失禁，甚至盆腔器官脫垂的發生。

本研究說明恥骨直腸肌收縮能力下降，不能有效加強骨盆出口的壓力而導致尿道內壓下降。肛提肌裂孔面積直接反映肛提肌裂孔的大小，肛提肌裂孔的大小一定程度上反映了肛提肌的生物力學特性。靜息時，POP患者的肛提肌裂孔較對照組增大，可能是由于肛提肌靜息張力下降，并伴隨肌肉的粘彈性特性改變〔8〕。Vasaval動作時，POP患者由于脫垂器官的被動擴張作用，肛提肌裂孔進一步增大。

綜上所述，經陰道三維超聲可較好地顯示老年女性盆底的解剖結構，可用于觀察盆底解剖結構及評估恥骨內臟肌功能，盆底功能障礙性疾病患者其功能下降。

本研究的不足之處在于樣本數量不多，應進一步增加樣本數研究，以增加其可靠性和說服力。相信隨著三維超聲成像技術在盆底應用的不斷推廣和操作者經驗的積累，三維超聲在盆底功能障礙性疾病診斷方面將發揮越來越重要的作用。

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