胃癌外科治療術后影響預后因素COX分析

邵新宏 韓 淵 (新疆醫科大學第五附屬醫院普通外科，新疆 烏魯木齊 830000)

胃癌是我國常見的消化道腫瘤，其發病率有上升的趨勢，且死亡率位居全部惡性腫瘤前列。本文擬探討影響胃癌患者術后生存預后的因素，為胃癌預后的判斷、臨床治療決策的選擇及腫瘤生物學特征的了解提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001～2009年我院治療的165例資料完整的胃癌外科手術患者，平均年齡52.6歲。轉移情況:肝轉移15例，侵犯周圍臟器56例，腹腔廣泛轉移8例。一般臨床特征見表1。

1.2 隨訪和統計方法 隨訪至手術后第10年。隨訪率為86.7%。

1.3 統計學方法 應用統計學軟件SPSS17.0進行統計學分析處理。生存率采用壽命表法計算;生存率的比較采用Logrank檢驗法。通過單因素分析，將有統計學意義的變量，應用向前逐步選擇自變量的方法引入COX比例風險模型進行多因素分析。

2 結果

2.1 生存率 1年生存率為81.4%，5年生存率為48.3%。平均生存(34.8±2.1)個月。隨訪期間死亡89例(53.9%)。

2.2 單因素分析結果 影響預后的指標有圍術期輸血、腫瘤的部位、腫瘤浸潤深度、組織學類型、腹膜轉移、TNM分期(表1)、淋巴結轉移及淋巴結廓清術式均為影響預后的因素。輸血量越大，預后越差;一旦發生淋巴結轉移，1年生存率由70.7%降42.3%，5年生存率由52.4%降至30.7%。

2.3 多因素分析結果 通過單因素分析，將圍術期輸血、腫瘤的部位、腫瘤浸潤深度、組織學類型、腹膜轉移、TNM分期、淋巴結轉移及淋巴結廓清術式等影響預后的因素應用向前逐步選擇自變量的方法引入COX比例風險模型進行多因素分析，腫瘤浸潤深度、組織學類型、腹膜種植、TNM分期、淋巴結轉移及淋巴結廓清術式是影響患者術后生存的獨立因素(表1)。

表1 165例胃癌患者的臨床資料及預后的因素

3 討論

目前已公認胃癌生物特性、TNM分期、浸潤深度、淋巴結轉移情況等因素與預后密切相關，而如性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤大小等因素預后的關系仍有分歧〔1〕。

本組研究資料單因素分析顯示性別與年齡對胃癌的預后沒有影響。多因素分析提示年齡是保護因素(偏回歸系數=－0.032)，年齡越小，預后越差。本研究顯示的年齡與預后關系與許多研究結果并不一致，多數研究表明60歲以上的胃癌患者預后較好，本組分析病人40歲以下發病者有28例，而40歲以上占可見40歲以上是胃癌好發的高峰，此結果與Wang〔2〕和 Pourhoseingholi等〔3〕的報道基本相符。陳光群等〔4〕586 例胃癌的臨床分析結果顯示男女之比為2.96∶1，男性總體發病率明顯高于女性，中老年組尤其顯著(3.68∶1)，以上參考文獻數據均與本組分析結果相符。大多數文獻報道輸血量越大，預后越差，與本組研究結果一致〔5〕。輸血會降低圍術期患者的免疫力，而且一般輸血越多，意味著手術難度可能越大。輸血多的患者的身體一般狀態多數也較差，腫瘤容易復發轉移。

本組單因素分析顯示腫瘤直徑對胃癌的預后沒有影響，而腫瘤部位及浸潤深度，病理類型與生存率本組單因素分析胃竇區胃癌5年生存率要明顯高于全胃癌，文獻報道腫瘤位置可以是胃癌的獨立預后因素，Huang等〔6〕和 Msika等〔7〕等研究將胃底、賁門部的腫瘤歸為近端胃癌，胃體部的歸為中段胃癌，胃竇、幽門部歸為遠端胃癌，發現遠端胃癌預后較近端胃癌好。本研究單因素分析結果顯示，胃竇幽門部的生存率最高，其次為胃體部，賁門胃底部腫瘤生存率較前兩者明顯下降，多部位病灶者預后最差，提示不同部位腫瘤與生存之間有統計學差異，而多因素分析結果則提示腫瘤的部位在胃癌的預后因素沒有統計學意義，原因可能與近端胃癌的TNM分期較晚，腫瘤侵犯深度有關。本組研究資料單因素分析提示，腫瘤直徑與預后無關，但有文獻報道腫瘤直徑是影響預后的因素〔8〕。并且認為腫瘤越大，越容易產生較大的局部浸潤，生長時間長容易產生遠處轉移。本組資料提示腫瘤的浸潤深度與患者的生存率有明顯的影響。T1期的5年生存率是83%，而T4期僅為8.3%。且多因素分析腫瘤的浸潤深度是影響預后的獨立因素。Kawada等〔9〕研究提示即使是局限在黏膜下層的腫瘤，其淋巴結轉移率也有14.3%。存活率基本與報道相似〔10〕。單因素分析結果中黏液腺癌預后最差，高分化腺癌預后最好，不同組之間有顯著的統計學差異，多因素分析結果示胃癌的組織學類型仍是影響預后的獨立因素。

本組提示淋巴結的轉移是影響胃癌預后重要的獨立因素，淋巴結轉移的患者的死亡風險是無淋巴結轉移的患者3.572倍。Alakus等〔11〕和 Lee 等〔12〕和龐濤等〔13〕研究提示即使在有遠處轉移或者腹膜種植的患者中，淋巴結轉移率也是影響其預后的獨立因素。王昭等〔14〕認為至少要檢出18個淋巴結，才能對患者的N分期提供較為準確的依據。單因素和多因素分析結果均顯示，淋巴結陰性者術后預后較淋巴結陽性者好，兩者之間差異有統計學意義，因此淋巴結轉移可作為胃癌預后的獨立因素。本組資料中腹膜轉移患者為4.54%。與Ogata等〔15〕報道相符。本組資料提示腹膜轉移也是影響預后的獨立因素。本組腹膜轉移患者的術后生存率較高，這可能與術中采取積極的手術方式處理腹膜轉移及術后又采取了積極的治療有關。腹膜轉移患者的死亡風險是無腹膜種植的患者的2.831倍。

本組資料采用AJCC分期第6版pTNM分期，發現各期之間有明顯的統計學差異，5年生存率隨著病期的進展而遞減。這與Yamamura等〔16〕研究所的結論相似。本組按淋巴結廓清范圍不同分為D2，D3及姑息術。D3式5年生存率高于其他兩種，且有顯著性差異這與大量文獻所報道的有所不一致〔17，18〕，可能與本組資料行D3術式的病例均為TNM早期的病例。多因素分析也顯示淋巴結清掃方式是影響生存預后的獨立因素。目前仍然推薦D2式是比較合理的廓清術式，既能保證廓清一定數量的淋巴結，又避免了由于手術范圍過大，導致術后的并發癥發生率及死亡率升高的不利〔19〕。

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