2型糖尿病合并亞臨床甲減對糖尿病足發生的影響

洪 畋 趙 湜 毛 紅 王中京 (武漢市中心醫院內分泌科，湖北 武漢 430000)

國外流行病學研究發現糖尿病人群中甲狀腺功能異常的發生率明顯增高，是非糖尿病者的2～3倍〔1〕。隨著人們體檢意識增強，2型糖尿病患者中無甲狀腺疾病臨床癥狀的，于體檢中發現甲狀腺自身抗體或功能異常，同時甲狀腺彩超見結節的比率逐步增高，其中自身免疫性甲狀腺炎伴亞臨床甲減最常見〔2～4〕。但是關于亞臨床甲減對糖尿病足發生的影響目前國內未見到相關報道，本研究通過比較2型糖尿病患者是否合并亞臨床甲減兩組臨床資料及糖尿病足發病率的差異，探討其與糖尿病足發生的關聯。

1 對象與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 糖尿病、糖尿病足的診斷 均按WHO 1999年標準，參照Wanger分級將1～5級納入。0級:有發生足潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍;1級:皮膚局部有淺表潰瘍，臨床上無感染;2級:潰瘍深達肌腱、骨骼、韌帶及關節，無膿腫或骨感染;3級:潰瘍伴深部膿腫和骨髓炎;4:局限性壞疽;5:足大部或全部壞疽。

1.1.2 亞臨床甲減 血清TSH＞4.0 mIU/L，FT3、FT4水平在正常范圍內。

1.1.3 既往史診斷標準 ①吸煙:平均每天10支，連續5年以上;②高血壓:既往高血壓病史且正在服用降壓藥或未服藥的情況下非同日多次測收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg;③冠心病:既往心絞痛、心肌梗死病史或有典型的癥狀，并經心電圖、冠脈造影或冠脈減數造影等檢查確診為冠心病者;④腦梗死:有頸內動脈系統體征(偏癱、偏身感覺障礙、偏盲)或椎基底動脈體征(眼球震顫、共濟失調、交叉性癱瘓)且有影像學檢查頭顱CT掃描或頭顱MRI證實有梗死灶。

1.2 納入對象 納入對象為2009年1月至2010年12月收治于我科病房，臨床資料相對完整的2型糖尿病患者350例，排除既往明確甲狀腺疾病史、曾服用或正服用影響甲狀腺功能藥物以及靶腺軸病變導致繼發性的甲狀腺功能減退患者11例，剩余339例患者均符合上述臨床診斷標準。其中單純2型糖尿病無合并亞臨床甲減患者286例，2型糖尿病合并亞臨床甲減患者53例。

1.3 臨床資料采集 年齡、性別、體重指數(BMI)、踝肱指數(ABI)、糖尿病病程。既往史及并發癥:吸煙、高血壓、冠心病、腦梗死、糖尿病足。入院后首次空腹靜脈血(FBS)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL－C)、低密度脂蛋白(LDL－C)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、總蛋白(TP)、血漿白蛋白(Ab)、24小時尿微量白蛋白(UAER)、超敏C反應蛋白(hs－CRP);游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)。

1.4 統計學方法 采用SAS9.1統計學軟件進行分析，正態分布的計量資料以±s表示，統計學分析采用t檢驗;偏態分布的計量資料用中位數表示，組間比較采用非參數檢驗;計數資料用例數和百分率表示，統計學分析采用χ2檢驗。首先進行組間資料的單因素Logistic回歸分析，將有統計學差異的指標作為自變量，以是否發生糖尿病足為因變量，進行多因素非條件Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 兩組間臨床資料比較 在339例2型糖尿病患者中，有53例合并亞臨床甲減，占15.6%，其中男性18例，女性35例，亞臨床甲減組女性比例明顯高于對照組(χ2=4.81，P＜0.05)。亞臨床甲減組患者的年齡、糖尿病病程、TC、TG、SCr、UAER、hs－CRP和TSH明顯高于無亞臨床甲減組。在既往病史及并發癥方面，合并亞臨床甲減組患者ABI明顯降低，冠心病、糖尿病足發病率則明顯升高(見表1)。

2.2 相關Logistic回歸分析 以是否合并糖尿病足分組，分析亞臨床甲減與糖尿病足發生的關聯，多因素Logistic回歸分析去除了性別、年齡、BMI、既往慢性病史、血糖、血脂紊亂等因素影響后，發現TSH升高是糖尿病足發生的獨立危險因素〔OR=1.222(95%CI:1.012 4～1.232 0)，P ＜0.05〕(見表2)。

表1 兩組間臨床資料比較

表2 糖尿病足危險因素Logistic回歸分析

3 討論

2型糖尿病患者中亞臨床甲減的發生率各研究間差異較大，但多數研究認為隨著年齡的增長，女性患者亞臨床甲減的發病率逐漸增高〔5〕，本研究與以往報道一致。

一般認為，甲狀腺激素水平過高時，總體效應是使脂肪儲備減少，不足則相反。近來，臨床上發現，亞臨床甲狀腺功能減退患者，血脂譜可表現為與臨床甲減相似的改變，包括TC、TG、LDL－C的增高和HDL－C的降低〔6〕，而繼發性甲減時卻很少出現這種情況，提示脂代謝的改變可能與TSH的關系更密切。本研究結果支持以上論述，亞甲減組較對照組，TC和TG水平高，這就不難解釋本研究結果中兩組之間在ABI、合并冠心病、糖尿病足發生率的差異。研究證實，高TSH水平可以導致血脂紊亂、高血凝狀態、血流動力學異常及內皮功能損傷，從而促進了動脈粥樣硬化進展，進而冠心病、糖尿病足發生率增高〔7〕。一項在一般人群和2型糖尿病人群中進行的前瞻性研究認為亞臨床甲減是心血管疾病發生的獨立危險因素〔8〕，本研究同樣證實合并亞臨床甲減增加了2型糖尿病患者發生大血管并發癥的風險。甲狀腺激素可以促進腎臟生長發育及維持其功能，甲狀腺素不足可引起心輸出量減少、外周阻力增加和腎內血管收縮，使腎臟有效循環血量減少，導致腎小球濾過率及肌酐清除率低1/3左右，本結果與上述結論相吻合。

糖尿病足是2型糖尿病主要的大血管并發癥之一，糖尿病患者并不是自發地出現潰瘍、壞疽，而是多種危險因素相互作用的結果。目前公認的基本病理機制是下肢血管病變、周圍神經病變和感染。這些因素共同作用，可導致組織的壞死、潰瘍和壞疽。足保護戰略的基本一點是集中在識別出糖尿病患者與足有關的異常，理解潰瘍如何演變，發現足壞疽的危險因素，這樣預防潰瘍減少截肢的方案才能更合理。本研究中合并亞臨床甲減組糖尿病足的發病率明顯升高，多因素Logistic回歸分析顯示，亞臨床甲減患者的高促甲狀腺素水平是糖尿病足的重要危險因素，獨立于性別、年齡、糖尿病病程、體重指數、高血壓病、血糖、血脂異常等影響因素而存在的。綜上所述，糖尿病合并亞臨床甲減患者并非少見，有時癥狀疊加相互影響，亞臨床甲減可促進糖尿病的進程，促進某些并發癥如心血管疾病及糖尿病足的發生，因此2型糖尿病患者有必要進行甲狀腺功能定期檢查，以便及早診斷和干預亞臨床甲減，從而預防和延緩糖尿病并發癥的發生和發展。

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