授權教育對高齡冠脈內支架植入術后患者自我效能的影響

陳玉梅 許 琴 宋學香 湯敏敏 魏述軍 (寧夏回族自治區人民醫院，寧夏 銀川 750021)

冠脈內支架植入術是目前冠心病血管重建的重要手段，但它僅能解除冠脈的機械狹窄，并不能治愈和阻止病變的進一步發展。隨著我國人口的老齡化，冠心病的發病正逐年遞增，因此，做好冠心病的二級預防即建立健康的生活方式是重中之重。從20世紀80年代，授權在健康促進中的應用已得到國際上的廣泛關注，通過健康促進干預來控制冠心病對人類的危害已勢在必行，授權理論是指通過提供知識、技能與資源，使個人或群體能積極參與決策，并通過行動來改變自身的不利處境，提升自己的權利和能力，從無權的被動者轉變為能控制自己生活，影響他人、組織及社會環境的主動者。自我效能是社會認知理論中的核心概念，它為行為改變提供了理論框架，是預測健康行為改變與維持的顯著因素。本研究旨在通過以授權理論為指導的冠脈內支架植入術的健康教育，以激發和提高患者的自我管理能力及自我效能，達到糾正不良生活方式，預防急性冠心病事件的再發，從而提高生存率及降低死亡率。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2010年10月至2011年8月在我院心內科住院行冠脈內支架植入術的患者79例，年齡70～93歲，臨床已確診為冠心病者;自愿參加本研究;有一定的理解能力，能獨立完成問卷或通過研究人員幫助完成問卷者;高危人群(多于1個危險因素:高齡、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙)。排除標準:合并其他嚴重的軀體疾病;聽力障礙。按住院時間分對照組與干預組各42例，其中將1、2病室患者作為對照組，5、6病室的患者為干預組，兩組患者在年齡、性別、文化程度、疾病種類、病情及嚴重程度等方面差異無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.1.1 對照組 采用冠心病常規管理，即患者入院后進行常規入院介紹及健康教育，每個病房擺放一本冠心病支架植入術后健康教育冊，供患者隨時閱讀。出院后電話隨訪6個月，護士除評估患者的一般情況和解答提出的問題外，不進行任何的健康行為指導。

1.1.2 試驗組 首先成立冠心病健康促進干預團隊，由4人組成，1名心內科副主任醫師和護士長，1名專科副主任護師，2名護士，具體實施以授權理論為指導的健康促進干預。即入組后根據患者的文化程度，分4小組，每小組接受連續4 w健康促進教育，1次/w，每次90 min，健康教育結束后，每月電話隨訪1次，共6個月，10～20 min/次。隨訪的主要內容是了解患者在飲食控制、戒煙、用藥、運動、血壓監測等自我管理中存在的問題，協助查找相關原因，進一步制定管理策略與目標。

1.2 具體內容 干預內容包括:冠心病的易發因素和危險因素、飲食管理、適量的有氧運動方案、用藥(硝酸酯或類硝酸酯、β-受體阻滯劑、降脂藥、抗血小板藥及抗凝藥等)指導、血壓監測及負性情緒管理。

1.3 教育形式 授權理論的本質是強調患者對自我健康管理的控制能力，糾正不良生活方式。該理論認為冠心病患者有能力也有責任對疾病的管理作出選擇，并付諸于行動。該形式的教育方式更側重于充分發揮患者的主觀能動性，相信患者疾病管理的能力。因此，教育者作為角色的協助者，應重點強調健康的概念和內涵，注重加強培養患者的自我健康意識，始終遵循以患者為中心的理念，促使患者實行軀體上的自我保護，心理上的自我調節，行為和生活方式上的自我控制和人際關系的自我調整。故本研究采用小群體講課與個別輔導相結合的形式，通過實踐不但促進了患者間的情感與經驗分享，營造了激勵氛圍，激發了患者自我管理的意識;而且調動了患者主動參與的積極性，提供了榜樣的作用，培養了患者對問題的積極認知行為，獲取了替代性經驗，從而為患者制定個體的目標與計劃奠定了扎實的基礎。

1.4 具體方法 第1步入院后3 d采用小群體講課和個別教育相結合的方式，告知患者冠心病的易患因素和危險因素及后果，干預時間1 w。入院后由團隊成員給患者講解冠心病的二級防治，良好的生活方式對冠心病的重要性，血脂、血壓、血糖、血黏度與體重的自我監測與調整等，評估預防知識、根據評估，制定切實可行的健康促進干預措施，使患者意識到不良健康行為對冠心病的影響。其措施:①講解冠心病的易患因素和危險因素，如血壓及血脂的監測、運動、戒煙等、目前健康行為方面存在的薄弱環節，讓患者知曉每日飲水的重要性。②講解冠心病急性發作的后果，可能出現的5大并發癥。③教會患者掌握調節適度運動的方法(如運動的時間、頻率、強度)，選擇適合自己的運動方式，運動前后避免情緒激動、運動后勿吸煙及洗熱水澡、劇烈運動時不宜飽餐、平時不運動者，不要突然從事過于強烈的運動;指導患者學會應對壓力的措施(如心身放松訓練療法、音樂療法)。④與患者共同商討冠心病的社會影響，讓患者知道有病早治，以免家人成為冠心病的“后備軍”。在講解和討論時通過多媒體和圖片，使患者易于接受。

第2步適時激勵患者，幫助樹立戰勝疾病的信心，告知患者采取健康促進行為、改變生活節奏與方式的益處，干預時間為1 w。患者僅僅認識到疾病的危害性及嚴重性還不夠，重要的是知曉健康行為的益處和障礙。對患者采取的正確健康行為適時鼓勵，調動他們在疾病治療過程中的主觀能動性，增強個體解決問題的信心和能力。同時，請自我效能水平較高的患者進行現身說法，以獲取替代性效能信息，使患者體會到保持良好健康行為對延緩病情的發展有非常重要的意義，實施這些講課行為所獲得的益處遠大于治療疾病所付出的代價。

第3步教育家屬提供恰當的支持，減少因家庭因素影響患者的健康行為及削弱患者的自我效能，干預時間為1 w。告知患者通過長期努力是可以改變不良行為的，經過培訓發放科室自制的冠心病健康促進教育冊，使患者在生活習慣上有所改變，增強患者克服困難的動機和信心。

第4步針對不同個體引導和鼓勵患者制定不同的健康行為轉變計劃和目標，并指導實施，通過設定的目標定期評價自己的行為，時間為1 w。培養患者對問題的積極認知，以增強患者的主觀能動性。

第5步支持和授權患者開展自我健康管理，獲取自我管理直接效能信息，提供電話隨訪的形式，隨訪6個月。對患者的行為進行強化和督導，對結果進行監控。出院時告知患者將每日的三餐種類、時間和量，運動時間、頻率和運動量，用藥的種類、劑量和時間、生活方式如吸煙、飲酒的量，次數，血壓監測分別記錄在生活方式改變記錄本上，記錄本包括日期、需要改變的生活方式及結果。時間選擇每月的最后1周的周六全天，但團隊成員在隨訪前3 d以手機信息的方式群發給每位患者，因特殊原因不能電話隨訪者，與家屬聯系，重新電話隨訪。

隨訪期間，采用持續督導，及時反饋的方式。團隊成員通過生活方式記錄本，分析、討論和解決問題，對評估中發現的錯誤和不良認知給予指導糾正，對能堅持良好健康行為的患者除表揚外，給予正性強化;對一些不良健康行為的患者再次給予風險強化，以幫助建立積極的認知模式，阻斷負性情緒，以減少心血管不良生活事件的發生。另外，為強化健康行為，我們制作了大量的各色溫馨提示卡，由團隊成員與家屬聯系，指導家屬將其貼于家中醒目處，如飲食提示卡貼在餐桌，運動提示卡、圖片貼于鏡前，服藥提示卡掛在床頭等。

1.5 電話隨訪 教育結束后，分組進行電話隨訪，其內容、方法及形式均相同。

1.6 評價指標 干預前、隨訪6個月分別評價患者健康促進生活方式及自我效能的狀況。

1.6.1 健康促進生活方式量表Ⅱ(HPLPⅡ) 采用陳美燕1997年修訂調整的量表，含40個條目，6個維度:適當營養行為、健康責任行為、自我實現行為、社會支持行為、運動行為、壓力處理行為，分別為“從不(0)、有時(1)、經常(2)、總是(3)”，整個量表的Cronbach α系數為0.92，各分量表的Cronbach α系數為0.69～0.84。同時，針對冠心病的特異性，在參考文獻基礎上，自行增加了6個附加條目，用以測量冠心病特異性健康行為，每個條目采用4級評分法，得分越高表示健康促進行為水平越高。

1.6.2 自覺健康行為自我效能量表 采用1997年臺灣中山大學黃毓華等翻譯并修改的中文量表，該量表共28個條目，4個維度，即營養、運動、心理調適和健康責任效能，問卷采用正面描述，計分方式由“完全沒有能力做到”到“完全有能力做到”5個選項，得分由0% ～100%，五段計分，0分表示可以做到的程度為0%，1分為近25%，2分為近50%，3分為近75%，4分為近100%，總分為0～112分，得分越高表示自覺執行健康行為的自我效能越高。其Cronbach α系數為0.953，各分量表的Cronbach α系數為0.75～0.91。

1.7 統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行數據統計處理，計數資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者入組時和隨訪6個月時健康行為生活方式 各維度評分比較見表1，兩組患者入組時和隨訪6個月健康行為附加條目比較見表2。

2.2 兩組患者入組時和隨訪6個月時健康行為自我效能各維度評分比較 見表3。

表1 兩組患者入組時和隨訪6個月時健康行為生活方式各維度評分比較(n=76，±s)

表1 兩組患者入組時和隨訪6個月時健康行為生活方式各維度評分比較(n=76，±s)

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表2 兩組患者入組時和隨訪6個月健康行為附加條目評分比較(n=76，±s)

表2 兩組患者入組時和隨訪6個月健康行為附加條目評分比較(n=76，±s)

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表3 兩組患者入組時和隨訪6個月時健康行為自我效能各維度評分比較(n=76，±s)

表3 兩組患者入組時和隨訪6個月時健康行為自我效能各維度評分比較(n=76，±s)

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3 討論

3.1 授權教育對冠脈內支架植入術后患者自我效能的影響授權教育是幫助患者發展知識、技能、態度和自我意識的教育過程，而這一方法對于患者要為自己的健康決定負責〔2〕。為患者實施授權教育，其目的就是為了提高患者的自主性，為患者提供改變某種狀態或處境所必需的技能、資源、機會和權力。大量研究證實，一些不健康行為都與冠心病的發生及急性冠心病事件的反復發生有關〔3～5〕。而自我效能的功能主要是調節和控制行為，并通過行為控制對個體的健康狀況產生影響。

本研究結果顯示，經干預后試驗組患者在不同時間，其健康促進生活方式的6個維度得分排序，以社會支持得分最高，由于本組患者屬特殊群體，處在人生發展的最后時期，面臨生理、社會多方面資源的流失，對這一特殊群體有很大的沖擊力，我們在進行健康行為干預時，鼓勵患者家屬積極參與，并注重社會心理學方面的溝通技巧如耐心傾聽、適時激勵、共情、開放性提問等，加強心理疏導，依次為自我實現、社會支持、壓力應對和運動。由表2顯示，在附加條目中，對照組與試驗組比較，遵醫服藥及出現異常情況及時就診得分較高，其次為合理飲食、戒煙限酒及適量運動及心身放松，老年人在健康行為自我效能分量表中，運動效能及健康責任得分最高，心理調適效能得分最低，由此說明，健康教育加替代經驗的干預模式更為有效。尤其是老年人認為運動是自己最有把握、最有能力做到的，而高齡患者對自己健康責任的意識更強，更需要社會及家庭的關心和愛護，這與李彩紅等〔6〕人的研究結果一致，因此，高齡冠心病患者，當權能被激發與增強時，主觀上的自我效能感、對自己生活的控制感也會增強。

3.2 授權教育的意義

3.2.1 授權教育有利于患者自己明確問題 冠心病的二級預防的主要措施是優化藥物治療和改變生活方式〔7〕。通過授權教育干預，使患者自己主動改變生活方式，改變了傳統健康教育中存在的問題是由專業人員確定，患者對存在的問題表現為不主動發現和改變的狀態。

3.2.2 授權教育有利于患者表達情緒并做出生活方式改變的決定 授權教育在實施時更注重患者的選擇權和決定權，而不是注重專業人員的決定權。如在實踐中有2位高齡男性患者講，“我病后，服用多種藥不但花錢，還拖累兒女，活著太麻煩了”，還有1位患者表達出強烈的自責情緒即“過去我為什么那么大吃大喝?”等，由此可見，患者表達的是消極情緒，此時，我們授權教育者不是用沉默、安慰、權告及嚇唬的方法，而是采取傾聽、表達尊重、關注等策略，讓患者宣泄情緒，最后提出問題:“那你認為生命中最重要的是什么?你認為應該怎么辦?”，建議患者分別在健康、財富、尊重、自我實現進行選擇，2 d后患者選擇了“健康”，并逐漸意識到改變生活方式的重要性。使用此方法意味著幫助患者進行思考，增強對冠心病及危險因素的認知，逐漸承擔起自我決策和自我管理的責任。

3.2.3 授權教育不等于對患者的放權教育 在教育時，我們雖強調患者的自主、主動、獨立、選擇，但并不等于我們對患者完全放權，需要強調的是，患者必須在護士嚴密的監督和隨訪評估后對自身進行管理，這樣才能使教育者給患者提供更多的需要關注和改變的信息，達到教育者和患者共同發展冠脈內支架植入術后自我管理的技巧，從而最大限度地促進健康行為的維持，降低急性冠心病事件的復發。

1 王紅霞，王立英，范書英.運用健康信念模式對糖尿病患者的健康教育〔J〕.中國慢性病預防與控制，2008;16(6):634-5.

2 黃毓華，邱啟潤.高雄地區大學生健康促進生活方式之預測因素〔J〕.中華公共衛生雜志，1997;16(1):25-35.

3 劉 靜，趙 冬，姚崇華，等.1984-1993年北京城鄉心血管病危險因素變化趨勢的比較〔J〕.中華心血管病雜志，2000;28(4):308-11.

4 國家“九五”科技攻關課題協作組.我國中年人群心血管病主要危險因素流行現狀及從80年代初至90年代末的變化趨勢〔J〕.中華心血管病雜志，2001;29(2):74-9.

5 Stuifbergen AK，Becker HA.Predictors of health-promoting lifestyles in Persons with disabilities〔J〕.Res Nurs Health，1994;17(1):3-13.

6 李彩紅，符奇潔，余麗君.經皮冠狀動脈介入治療患者健康促進生活方式影響因素研究〔J〕.護理學報，2009;16(10):11.

7 胡大一，孫藝紅.優化的藥物治療是冠心病二級預防的基石〔J〕.中華內科雜志，2007;46(6):442.