社區(qū)團(tuán)隊(duì)對(duì)2型糖尿病綜合管理的效果評(píng)估

裘露培

(上海市黃浦區(qū)半淞園街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200011)

根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，簡(jiǎn)稱IDF）統(tǒng)計(jì)，在2000 年全球有糖尿病（DM）患者1.51 億，而目前全球有糖尿病患者2.85 億。由于中國(guó)是世界上人口最多的國(guó)家，糖尿病人絕對(duì)數(shù)占據(jù)全球的1/3，2008 年的調(diào)查結(jié)果顯示，在20 歲以上的成人中年齡標(biāo)化糖尿病患病率為9.7%，而糖尿病前期的比例更高達(dá)15.5%，相當(dāng)于每4 個(gè)成年人中就有1 個(gè)高血糖狀態(tài)者。為了進(jìn)一步提高社區(qū)糖尿病管理水平，黃浦區(qū)半淞園街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行社區(qū)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理模式的探索，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以居委為單位，采取整群抽樣方法在金陵街道社區(qū)14 個(gè)居委中隨機(jī)抽出2 個(gè)居委會(huì)，將所有符合1999 年WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)二級(jí)以上醫(yī)院明確診斷的2型糖尿病患者作為研究對(duì)象。采用抽簽法選取1 個(gè)居委會(huì)為干預(yù)組，另1 個(gè)居委為對(duì)照組。

干預(yù)組：共有2 型糖尿病患者90 例，其中男41 例，女 49 例；年齡 42 ～ 85 歲；病程 2 ～ 25 年，平均 9.2 年。同時(shí)合并高血壓23 例。

對(duì)照組：共有2 型糖尿病患者102 例，其中男63 例，女 39 例；年齡 45 ～ 82 歲；病程 2 ～ 28 年，平均 9.2 年。同時(shí)合并高血壓38 例。

1.2 方法

干預(yù)組采取社區(qū)團(tuán)隊(duì)管理模式：1）由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)生、居委會(huì)社工共同組成糖尿病管理團(tuán)隊(duì)；2）每一個(gè)醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)聯(lián)系一定數(shù)量的糖尿病患者，建立相對(duì)固定的家庭醫(yī)生服務(wù)關(guān)系；3）全科醫(yī)生每月隨訪1 次，對(duì)患者進(jìn)行健康評(píng)估并調(diào)整干預(yù)計(jì)劃，舉辦健康講座，開展糖尿病及其并發(fā)癥篩查，指導(dǎo)患者合理轉(zhuǎn)診；社區(qū)護(hù)士每月測(cè)血壓1 次，每季測(cè)血糖1 次，半年采血測(cè)血脂和體質(zhì)指數(shù)（BMI）1 次，開展心理護(hù)理和糖尿病足護(hù)理指導(dǎo)，進(jìn)行滿意度測(cè)評(píng)；公共衛(wèi)生醫(yī)生進(jìn)行健康生活方式的干預(yù)，組織社區(qū)糖尿病自我管理小組，幫助患者掌握自我管理知識(shí)和技能，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，改善患病后的生活質(zhì)量；居委會(huì)社工組織相關(guān)體育、娛樂活動(dòng)，增強(qiáng)人際交往，解決生活上的困難。干預(yù)期為2 年。

對(duì)照組采取傳統(tǒng)模式，即門診醫(yī)生負(fù)責(zé)診療，預(yù)防科醫(yī)生實(shí)行條線管理。

1.3 糖尿病管理評(píng)估指標(biāo)

糖尿病患者管理率=年內(nèi)已管理DM 人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)DM 患病總?cè)藬?shù)×100%。

糖尿病治療率=年內(nèi)使用胰島素或降糖藥物治療的DM 患者例數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100%。

管理人群血糖控制率=空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病人數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后糖尿病患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組患者體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖、血壓平均值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組的體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖、收縮壓、舒張壓平均值與對(duì)照組比較，干預(yù)組各項(xiàng)指標(biāo)改善明顯好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）（表1）。

表1 干預(yù)社區(qū)與對(duì)照社區(qū)主要健康指標(biāo)的比較

2.2 糖尿病患者管理率、治療率和控制率

干預(yù)前，兩組管理率、治療率、控制率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。干預(yù)后，干預(yù)組糖尿病管理率、治療率、控制率與對(duì)照組比較，干預(yù)組管理率、治療率、控制率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）（表 2）。

表2 干預(yù)后兩組糖尿病患者管理率、治療率和控制率比較 n(%)

3 討論

通過社區(qū)團(tuán)隊(duì)對(duì)2 型糖尿病的綜合管理，干預(yù)組患者的BMI、空腹血糖、血壓水平較干預(yù)前下降，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明以全科醫(yī)生為骨干的團(tuán)隊(duì)服務(wù)能有效地發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)師、社工的協(xié)同作用，管理效率明顯提高，管理效果明顯上升，是糖尿病社區(qū)綜合防治比較好的方法。

本研究表明，對(duì)糖尿病患者除舉辦各種健康宣教以外，更重要的是加強(qiáng)糖尿病患者全方位、連續(xù)性的管理，內(nèi)容包括定期隨訪、規(guī)范用藥、飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉、血糖檢測(cè)。通過干預(yù)，干預(yù)組糖尿病患者的管理率、治療率和控制率明顯高于治療前和對(duì)照組，進(jìn)一步凸顯全科醫(yī)生為骨干的團(tuán)隊(duì)服務(wù)的優(yōu)勢(shì)和長(zhǎng)處，能夠優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，彌補(bǔ)單一防保人員管理的不足。

全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在社區(qū)糖尿病管理中雖然取得了一定成效，但今后社區(qū)糖尿病管理仍需注意以下幾個(gè)方面的工作。

1）堅(jiān)持規(guī)范管理，團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者建立相對(duì)固定的家庭醫(yī)生式服務(wù)關(guān)系，以人為本制訂個(gè)體化的飲食計(jì)劃和運(yùn)動(dòng)方案，定期體檢防止糖尿病并發(fā)癥，按規(guī)定做好血糖的檢測(cè)，同時(shí)提供必要的心理護(hù)理和心理疏導(dǎo)。

2）提高糖尿病患者的治療依從性。低教育狀態(tài)是糖尿病患者血糖控制率差的重要原因，要改變傳統(tǒng)的健康教育模式，運(yùn)用群組管理和自我管理的形式，采用通俗直觀、圖文并茂的教育方法，讓健康教育產(chǎn)生實(shí)效。要發(fā)揮患者家屬在糖尿病康復(fù)中的作用，鼓勵(lì)家屬參加糖尿病健康教育，監(jiān)督患者進(jìn)行規(guī)范治療，建立家庭支持系統(tǒng)。作為醫(yī)生要簡(jiǎn)化治療方案，減少不必要的檢查治療，進(jìn)一步降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者治療的參與性。

3）加強(qiáng)社區(qū)資源的綜合利用。全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)要充分利用社區(qū)內(nèi)各種資源共同做好糖尿病患者的管理工作。發(fā)揮居委會(huì)及樓組長(zhǎng)的作用，每個(gè)居委會(huì)都建立糖尿病自我管理小組；利用轄區(qū)內(nèi)二、三級(jí)醫(yī)院和防治站所的衛(wèi)生資源聯(lián)手舉辦健康講座和義務(wù)咨詢，并建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道；發(fā)揮社工的作用，在社區(qū)內(nèi)開展各種文體活動(dòng)，吸收糖尿病患者共同參加；對(duì)于社區(qū)貧困糖尿病患者可通過街道辦事處民政部門給予一定的經(jīng)濟(jì)幫助，保證每個(gè)糖尿病患者都能得到規(guī)范的治療。

[1] 遲阿魯，季永成.社區(qū)慢性病防與治部門工作整合探討[J]. 中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2001，4（9）：83.

[2] 齊卓平，馬瑜瑾. 家庭行為療法和糖尿病教育對(duì)2 型糖尿病患者的干預(yù)研究[J]. 中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2001，6（9）：139.

[3] 顧湲. 全科醫(yī)師提供的糖尿病管理[J]. 中華全科醫(yī)師雜志，2002，1（1）：38.