社區老年人高血壓“四位一體”管理的探索與實踐

鐘麗霞 陳志剛 張家駒 朱莉珍 易春濤

（上海市徐匯區康健街道社區衛生服務中心 上海 200233）

隨著社會的發展和人口老齡化的日益嚴重，高血壓的發病率和死亡率逐年上升，給社會和公共衛生工作帶來嚴峻的考驗。2007 年中國慢性病及其危險因素監測報告顯示：我國高血壓患病率有較大幅度的升高，全國患病人數約為2.0 億，但高血壓知曉率、治療率和控制率分別為33.1%，24.0%和8.7%。在目前我國城市醫療衛生資源結構配置相對不合理的情況下，社區慢性病患者的服務需求與社區衛生服務水平之間的矛盾日漸突出。因此，探索和實踐慢性病管理的新模式是我國社區醫療衛生機制創新、解決現有矛盾的突破點。2008 年3 月，上海市徐匯區康健街道社區衛生服務中心在徐匯區疾控中心的指導下開設了全市首家“慢性病關愛家園”，設計了社區老年人高血壓“四位一體”的管理方案，迄今已實施3 年多，現將實施結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2008 年3 月到2011 年3 月康健街道社區衛生服務中心登記在冊的重點管理高血壓患者2 356 名（重點管理對象是指：全年血壓控制不良和尚可的高危層和很高危層患者、血壓控制不良的中危層患者），采用簡單隨機抽樣法抽取血壓控制不良的對象321 人，其中男146 名，女 175 名， 年 齡 60 ～ 69 歲 233 人，70 ～ 79 歲 76 人，≥80 歲12 人。同時采用簡單隨機抽樣法抽取非重點管理對象320 名為對照組，兩組對象在性別、年齡、文化程度、病程上差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預組

在常規治療基礎上，從患者、志愿者、全科醫生、專家4 個層面進行高血壓自我管理、慢性病心理干預、知己健康管理和群組干預“四位一體”管理。

1）四位一體管理：①自我管理。成立關愛家園高血壓自我管理小組—健康書吧，通過每月1 次的集中閱讀、分享心得、疑點討論，從患者自身層面進行高血壓自我管理。②心理干預。關愛家園組織部分社區志愿者和解放軍八五醫院劉素珍博士心理工作室的志愿者，定期對部分有一般心理問題的高血壓患者進行心理干預。借助小組討論、身體放松、角色扮演、問卷調查等多種方式釋放患者由疾病產生的抑郁、焦慮等不良情緒，輔助高血壓管理。③知己健康管理。由全科醫生對高血壓患者進行“知己健康管理”——生活方式管理。為患者建立健康檔案，開出個體化的飲食、運動處方，患者佩戴“知己”能量監測儀，記錄其運動的時間與強度，定期將運動數據和飲食內容傳輸到軟件中（第1 個月每周上傳、第2個月每半個月上傳、第三至第六個月每月上傳），管理醫生根據每個佩戴者前階段運動、飲食情況進行調整，以達到適量和有效的要求。④群組管理和個體干預。關愛家園邀請上海市二、三級醫院慢性病防治專家，對管理患者進行群組健康宣教和個體診療指導，幫助群組患者認識高血壓、掌握正確的高血壓防治知識，完善高血壓管理，同時為血壓控制不良患者制定個性化診療方案。

2）4 個層面管理：①患者作為高血壓防治的對象和主要受益者，積極參與自我管理是高血壓防治的基礎。②全科醫生是把好社區高血壓防治的第一責任人，是患者健康的守門人。③二、三級醫院專家的技術支持，是提高社區高血壓防治水平的堅實后盾。④志愿者在慢性病管理中起著組織協同的作用，是社區高血壓管理持續開展的有力保證。

1.3 評估指標

1.3.1 規范管理率

指一年中在接受四位一體規范管理的高血壓患者數占社區管理并就診的高血壓患者總數的比例。

1.3.2 高血壓血壓控制率

指一年中血壓控制效果評定等級為“優良”和“尚可”的高血壓患者數占接受“四位一體”規范管理的高血壓患者人數的比例。優良：全年有3/4 以上時間血壓記錄在140/90 mmHg 以下；尚可：全年有1/2 以上時間血壓記錄在140/90 mmHg 以下；不良：全年有1/2 或以上時間血壓記錄在140/90 mmHg 以上。

1.3.3 患者滿意度

指高血壓患者對四位一體高血壓綜合管理的滿意程度。

1.4 統計學分析

用SPSS11.5 軟件進行統計分析，計量資料用配對t檢驗，計數資料用x2檢驗。

2 結果

2.1 “四位一體”管理前后患者血壓平均值變化情況

通過3 年的高血壓“四位一體”管理后，干預組患者血壓平均值從146/94 mmHg 下降到134/86 mmHg，干預前后比較差異有統計學意義（P ＜0.01）。對照組血壓平均值干預前后比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）（表1）。

表1 康健社區高血壓患者“四位一體”管理前后血壓變化（mmHg）

2.2 “四位一體”管理前后血壓控制情況及患者滿意度變化

經過高血壓“四位一體”綜合管理后，高血壓規范管理率從管理前的71.3%增加到83.8%，血壓控制率從管理前的63.3%增加到76.6%，患者滿意度從67.0%上升到86.0%。對照組雖然干預后均有所上升，但差異無統計學意義（P ＞ 0.05）（表 2）。

表2 “四位一體”管理前后效果評估（%）

3 討論

長期以來，社區模式對高血壓病治療的重要作用在全球諸多國家或地區都得到了證實[1]。而社區老年人高血壓“四位一體”管理，是從“患者、志愿者、全科醫生、專家”4 個層面出發，發揮各自的優勢，對社區老年人高血壓進行管理的方案，目的旨在達到最終幫助社區高血壓患者正確認識高血壓病，建立健康的生活方式，延緩并發癥的出現并提高生活質量。

眾所周知，飲食治療、運動治療、藥物治療、病情監測和防治知識教育及心理治療是治療生活方式疾病的必要手段[2]，高血壓的防治也不例外。本研究立足于高血壓防治理論基礎，注重挖掘和發揮社區高血壓疾病管理各個層面人員的作用，從患者本身的積極性調動，到志愿者、全科醫生、專家各自功能的發揮，涉及面廣，以更專業的高血壓防治知識服務于患者，將預防、治療與健康教育有機結合，貫穿整個社區高血壓防治的全過程。經過3 年的社區高血壓“四位一體”管理，高血壓規范管理率得以提高，患者病情得到了較好的控制，明顯提高了血壓的控制率，取得了良好的管理效果。

為進一步完善和推廣社區高血壓“四位一體“管理，本文提出以下建議。

3.1 患者作為高血壓管理的主要承擔者，是慢性病管理的基礎

只有在適當的引導下，讓患者真正認識到自身在高血壓防治中不可替代的重要性，并承擔起他們在高血壓防治中的健康責任人職責，才能將社區高血壓“四位一體”的管理模式切實貫徹下去。長期現場觀察和實驗性研究表明，高血壓病的危險因素除攝入食鹽過量、高脂高熱量飲食、吸煙、飲酒、肥胖、遺傳等因素外，最主要的是不健康的行為生活方式[3]。而行為生活方式的調整必須由患者自己在日常生活中完成[4]。在患者逐步參與到高血壓管理方方面面的過程中，他們不僅能體會到戰勝高血壓的成就感，還能真正認識到自己才是健康的守護神，變“要我管理”為“我要管理”，提高社區高血壓患者管理的依從性。

3.2 志愿者能在社區慢性病管理中發揮不可忽視的作用

由于志愿者的來源廣泛，他們各自不同的專長和經歷都有可能在慢性病管理中得以發揮作用。我們從多渠道發掘志愿者：有中心管理的高血壓對象，有小區里熱心高血壓防治的退休醫生，有居委分管健康教育的衛生干事，有平時工作在高血壓防治第一線的防保醫生，甚至還有被活動吸引而來的患者家屬和極具健康意識的普通居民。他們參與的方式也不盡相同：有的利用在小區中良好的人際關系和影響力負責日常活動的宣傳與通知，有的憑借自身的醫學知識包攬下活動時測量血壓和簡單咨詢的任務，有的發揮演講方面的特長以志愿者講師的身份向其他患者傳播健康知識，還包括會場布置、活動組織等力所能及的工作。在慢性病關愛家園里，志愿者們將健康知識和家園活動信息及時告知給患者，同時又將患者的需求和意愿準確地傳達到家園，無形中在患者、家園和中心之間架起了一座溝通的橋梁，使得社區高血壓防治工作能夠主動出擊、有的放矢，最終達到提高患者參與率和滿意度的目的。

3.3 全科醫生應把好社區高血壓診療的第一關

不同于患者有限的知識結構和志愿者能力的參差不齊，全科醫生作為社區高血壓管理的一線人員，扮演著居民健康“守門人”的重要角色。有關文獻指出：在健康服務中僅為臨床高?；颊咛峁┙档臀ｋU的措施對一個國家預防心血管疾病只能起到有限的作用, 而即使是一般的危險因素和生活方式的適度改變都具有潛在的巨大公共衛生意義[5]。正是認識到生活方式干預的有效性和可操作性，全科醫生在社區居民健康檔案基礎上，通過“知己”能量測量儀，經過6 個月連續的管理，使患者很好地克服惰性和盲目性，自覺按運動和飲食指導方案的要求去控制病情[6]。全科醫生以幫助患者改變不良生活方式為切入點，在膳食營養、合理運動兩個方面對高血壓進行干預：利用能量記錄儀和每周2 d 膳食日記，對高血壓患者的運動、飲食具體情況進行了量化評估，從運動總量、運動強度、食物熱量等多個角度詳細分析，在為期3 個月的管理中逐步調整，最終幫助患者建立起個體化的健康生活方式，延緩并發癥的出現，提高生活質量。不僅為社區高血壓患者有效控制了醫療費用，還幫助他們建立起良好的生活習慣，在實踐“管住嘴、邁開腿”的過程中，走出適合自己的健康之路。

3.4 二、三級醫院專家的支持是提高社區高血壓防治水平的堅實后盾

以二、三級醫院專家為主的專家支持，是社區高血壓“四位一體”管理成功的堅實后盾。目前社區醫生的醫療水平與二、三級醫院醫生相比還有很大的差距。為了滿足高血壓患者的實際需求，中心在關愛家園開設了心內科、內分泌科、中醫科、推拿科等慢性疾病的專家咨詢門診，建立雙向轉診制度，使得轄區內的高血壓患者能夠享受到更貼心的優質醫療服務，有效緩解了看病難、看專家難的問題。健康教育是通過信息傳播和行為干預，幫助個體和群體掌握衛生保健知識、樹立健康觀念，自愿采納有利于健康行為和生活方式的教育活動與過程[7]。中心在關愛家園搭建了“專家—講師團—志愿者隊伍”多途徑的健康教育框架，逐步將社區高血壓健康教育從醫院拓展到居委，使得更多的患者對高血壓有了正確的認識，進一步掌握高血壓的防治知識，更好的實現了健康教育的目的。

綜上所述，經過近幾年的努力，高血壓“四位一體”管理已經在社區高血壓防治工作中取得了一定的成效，但我們也充分認識到社區高血壓防治將是一個漫長而又艱難的過程。如何引導更多的高血壓患者主動參與到管理當中，如何利用轄區內有限的衛生資源為患者提供最優質的服務，如何更有效的促進患者的身心健康，將是高血壓防治工作一直努力的方向和追求。

[1] Welch VL, Hill MN. Effective strategies for blood pressure control[J]. Cardiol Clin, 2002, 20(2): 321-333.

[2] 楊世兵, 蘇寧, 劉威, 等. 北京市糖尿病患者社區綜合干預的效果評價研究[J]. 中國全科醫學, 2010, 13（4）：1084.

[3] 傅東波, 沈貽諤, 傅華, 等. 高血壓自我管理方法初探[J].上海預防醫學, 2000, 12(12): 555-556.

[4] 傅東波.慢性病自我管理[J].中國慢性病預防與控制，2002，10(2): 93.

[5] 江寧, 李立明. 社區為基礎的慢性病預防與控制的回顧[J]. 中國慢性病預防與控制, 2004, 4（2）：49.

[6] 周俠, 曹軍杰, 方曉芬, 等. 糖尿病健康管理的效果觀察[J]. 實用全科醫學, 2006, 4(3): 337-338.

[7] 呂姿之. 健康教育與健康促進[M].北京: 醫科大學出版社, 2002: 201.