86例喉癌術(shù)后感染的原因分析及護理

曹家燕

（天津市醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

喉癌術(shù)后感染是影響治療效果、延長住院時間、增加醫(yī)療費用、影響醫(yī)護患關(guān)系、甚至是致患者死亡的重要因素之一，其發(fā)生率約為14.7%～53%［1］。我科自2010年1月至2011年6月對各類喉癌手術(shù)術(shù)后感染進行原因分析，并給予相應(yīng)的護理對策，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組實施各類喉癌手術(shù)患者共86例，其中男76例，女10例；年齡42～78歲。所有病例均經(jīng)病理證實為鱗狀細胞癌。其中，聲帶切除術(shù)21例，垂直半喉切除術(shù)15例，水平半喉切除術(shù)3例，全喉切除+頸淋巴結(jié)清除術(shù)47例。

1.2 方法 86例患者均經(jīng)氣管套管深部吸取痰標本，發(fā)生傷口感染及咽瘺者取切口分泌物及咽瘺處分泌物送本院細菌室做細菌培養(yǎng)，采用微生物全自動細菌分析儀 （法國梅里埃VItek2 compact）進行藥敏試驗。

1.3 術(shù)后感染的判定標準 患者術(shù)前無感染，血液學(xué)分析、X線胸片檢查均正常。醫(yī)院感染的各類疾病診斷標準按照衛(wèi)生部2001年1月頒布的《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》［2］診斷，各類感染發(fā)生在術(shù)后15 d內(nèi)。

2 結(jié)果

2.1 喉癌術(shù)后感染的發(fā)生率及感染種類 86例喉癌術(shù)后患者發(fā)生各類感染40例，感染率為46.51%。其中全喉切除+頸淋巴結(jié)清除術(shù)25例 （65%），半咳切除術(shù)8例 （20%），聲帶切除術(shù)7例（17.5%）。喉癌術(shù)后感染主要為傷口感染、咽瘺及呼吸道感染。各類感染見表1。

表1 喉癌術(shù)后感染種類構(gòu)成比（n=40）

2.2 40例喉癌術(shù)后感染者致病菌菌種分布 檢出致病菌45株，革蘭陰性桿菌25株，占55.6%；革蘭陽性球菌17株，占37.8%；真菌3株，占6.6%，見表2。得到控制并出院。

表2 40例喉癌術(shù)后感染者致病菌菌種分布

3 討論

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸 對患者根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果選用單聯(lián)或多聯(lián)敏感抗生素，加強消毒隔離及氣管切開的護理，40例感染患者感染均

3.1 喉癌術(shù)后感染原因分析

3.1.1 喉癌術(shù)后感染的病原菌分析 口腔及咽喉腔內(nèi)寄居著葡萄球菌屬、鏈球菌屬、大腸埃希菌、白色念珠菌等正常菌群。正常情況下它們非但不致病，而且對于保持人體生態(tài)平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定有重要作用。喉癌手術(shù)及術(shù)后連續(xù)大劑量應(yīng)用抗生素可使菌群失調(diào)，加之因進食誤吸、鼻飼等原因使患者自身免疫功能及抵抗力下降，口腔、咽喉腔內(nèi)正常菌群及寄生于人體消化道內(nèi)的銅綠假單胞菌等條件致病菌得以侵襲和繁殖，成為主要致病菌之一［3］。在本組患者中，有10例出現(xiàn)了銅綠假單胞菌陽性。

3.1.2 呼吸道防御機能受損 喉癌術(shù)后行氣管切開術(shù)，氣管切開破壞了外鼻腔過濾濕潤系統(tǒng)和氣管的粘液、纖毛傳遞系統(tǒng)所構(gòu)成的防御屏障，加之患者術(shù)后機體防御能力降低，導(dǎo)致呼吸道清除細菌的功能降低；吸入的空氣未經(jīng)鼻腔充分濕化、過濾而直接進入下呼吸道，造成黏膜干燥、分泌物粘稠、結(jié)痂，痰液難以咳出，墜積肺部等，加重呼吸道梗阻，亦成為感染源、病菌最易侵入機體引起肺部感染。本組10例患者發(fā)生了呼吸系統(tǒng)的感染且均行氣管切開術(shù)，其感染原因可能與呼吸道防御機能受損有關(guān)。

3.1.3 醫(yī)院環(huán)境因素 病房是帶菌人群相對集中的地方，且多設(shè)有空調(diào)，室內(nèi)空氣容易污染，而氣管切開的患者，尤其是感染性患者的分泌物和痰液又可直接污染室內(nèi)空氣和環(huán)境，加之探視陪護人員增多，消毒隔離概念不清也是造成感染不可忽視的因素。

3.1.4 醫(yī)源性交叉感染 侵襲性檢查和治療，以及醫(yī)務(wù)人員手污染或攜帶病原體而導(dǎo)致感染是醫(yī)院內(nèi)感染的主要途徑。在接觸感染性患者后未嚴格洗手，有可能把細菌傳給其他患者。各種醫(yī)療器械的消毒滅菌及使用不當也可導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生，如吸痰管吸引頻繁、吸痰動作粗魯，易損傷氣道黏膜；吸氧管及濕化瓶污染；吸引器貯液瓶未做徹底清洗；無菌操作過程不規(guī)范；霧化吸入器管道消毒不徹底，可產(chǎn)生大量帶細菌的氣溶膠，沉積于毛細血管和肺泡，導(dǎo)致感染。

3.1.5 營養(yǎng)狀況 喉癌患者由于常伴有聲嘶、吞咽困難造成攝食困難，加上腫瘤的生長掠奪營養(yǎng)，術(shù)前營養(yǎng)狀況一般不佳。喉癌術(shù)后患者由于手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后不能正常經(jīng)口進食，其營養(yǎng)問題更為突出。營養(yǎng)不足患者創(chuàng)傷及術(shù)后常由于抵抗力差引發(fā)感染造成創(chuàng)口愈合延遲、咽瘺等并發(fā)癥［4］。

3.1.6 其他因素 患者伴有糖尿病等慢性疾病史或術(shù)前行化學(xué)治療，機體抵抗力低下，進一步為細菌繁殖提供有利條件；手術(shù)類型與術(shù)后感染也有一定關(guān)系，全喉切除及頸淋巴結(jié)清除術(shù)，傷口暴露時間長、切除范圍大、切口張力大，術(shù)后感染明顯升高。本組全喉切除及頸淋巴結(jié)清除術(shù)后感染25例，占各類感染的62.5%、半喉切除術(shù)后感染8例，占各類感染率的20%、聲帶切除術(shù)后感染7例，占各類感染率的17.5%。

3.2 喉癌術(shù)后感染的護理對策

3.2.1 術(shù)前做好健康教育及感染預(yù)防工作 術(shù)前訓(xùn)練患者深呼吸及有效咳嗽，即深呼吸2次，第3次吸入后屏氣3～5 s后從胸腔進行2次或3次短促有力的咳嗽。為患者潔牙并給予過氧化氫及含氯己定的漱口液交替漱口，以防口咽定植菌下移，增加感染機會。指導(dǎo)患者進行呼吸功能訓(xùn)練。平臥位練習(xí)腹式呼吸，立位練習(xí)胸式呼吸，每日2～4次，每次15～20min。

3.2.2 環(huán)境的管理 管理好病房環(huán)境是防止喉癌術(shù)后感染的有效措施之一，因為醫(yī)院感染中有10%是由空氣、飛沫傳播而引發(fā)的。室內(nèi)環(huán)境清潔、安靜、空氣清新，室溫保持22℃左右，相對濕度保持6O%～70%；床單位和地面每日用含有效氯500mg／L的消毒劑擦拭，每日2次；嚴格限制人員出入，每日開窗通風(fēng)至少2次，每次30min，定時監(jiān)測消毒效果；對已知感染者安置單間病房，并做好患者床旁消毒隔離，避免與同病種術(shù)后患者同住。

3.2.3 防止醫(yī)源性交叉感染 醫(yī)務(wù)人員在接觸不同的患者之間、操作前后均應(yīng)嚴格手衛(wèi)生。做好各種醫(yī)療器械的清洗消毒，及時更換各種管道如吸痰管、吸氧管、濕化瓶；做好前瞻性監(jiān)測，定期監(jiān)測氧氣濕化瓶、霧化器、病室空氣、空氣過濾網(wǎng)等，防止帶菌微粒直接進入患者下呼吸道而引起感染。

3.2.4 積極預(yù)防肺部感染 如無禁忌，手術(shù)當日應(yīng)將床頭抬高15～30°，術(shù)后鼓勵患者早期下床活動；喉癌術(shù)后患者需置胃管，不能經(jīng)口進食，保持口腔的清潔，給予口腔護理gid，防止口腔內(nèi)細菌下移到氣道，是預(yù)防肺部感染的有效措施之一。漱口液應(yīng)根據(jù)患者口腔pH值或口腔分泌物細菌培養(yǎng)選用；指導(dǎo)患者深呼吸，正確咳嗽，每2 h翻身拍背，可促進小支氣管分泌物排出，減少肺內(nèi)分泌物潴留。

3.2.5 預(yù)防胃內(nèi)容物返流及誤吸 患者鼻飼前，應(yīng)搖高床頭30～45°，護士常規(guī)回抽胃液，確保胃管在胃內(nèi)；合理安排鼻飼的時間，在給予患者鼻飼前，應(yīng)先給予翻身、叩背，徹底吸凈氣管套管、口腔、鼻腔內(nèi)痰液和分泌物。在鼻飼后1 h內(nèi)應(yīng)盡量不吸痰，吸痰時盡量減少對患者的刺激，以免引起返流。每次鼻飼量不超過200 mL，間隔時間大于2 h。患者鼻飼期間，控制鼻飼速度并注意觀察患者痰液的性狀、顏色及量的變化。通過積極有效的預(yù)防護理本組無1例患者出現(xiàn)誤吸。

3.2.6 嚴格氣道的管理 氣道濕化，給予糜蛋白酶或氨溴索加生理鹽水給予氣管內(nèi)滴藥，保持套管外紗布簾的濕潤，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。為防止交叉感染將超聲霧化裝置改為一次性氧氣霧化裝置。吸痰時嚴格無菌操作，并選擇合適的吸痰管，忌負壓進管，吸痰管插入的深度以穿過內(nèi)口，至有阻力時后退1～2 cm為宜，以利于清除深部痰液，減少吸痰的次數(shù)。氣囊放氣前或拔除氣管套管前及更換氣管套管前，吸凈口腔和鼻咽部的分泌物，防止口咽部定植菌下移。根據(jù)患者造瘺口分泌物及痰液的粘稠情況決定套管換藥及清洗內(nèi)套管的次數(shù)。造瘺口周圍皮膚的消毒，選用75%乙醇。對于對乙醇氣味敏感者也可選用0.1%PVP安爾碘消毒液。傷口感染者根據(jù)分泌物細菌培養(yǎng)及藥敏試驗選用消毒溶液。加強患者手衛(wèi)生健康教育，指導(dǎo)患者使用清潔紙巾擦拭痰液，避免用不潔的手觸摸氣管套管，預(yù)防外源性感染［5］。

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〔2〕中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準（試行）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2001,8:314-320

〔3〕于洪波.氣管插管和氣管切開患者痰培養(yǎng)及耐藥性情況分析[J].中國實用醫(yī)藥，2009,4（8）：134-135

〔4〕蔣建玲，王銀玉，賈淑艷.喉癌術(shù)后患者鼻飼營養(yǎng)的臨床觀察[J].中國誤診學(xué)雜志，2010,10（17）：4070

〔5〕郭艷君.喉癌手術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理[J].天津護理，2010,18（5）：266-267