三種椎管內潛伏期分娩鎮痛方法鎮痛效果及分娩結局的比較

李井柱 王 燕 紀向虹 亢林萍 劉玉秋 時 飛 畢燕琳 王明山 趙圣鈞▲

1.山東省青島市市立醫院東院麻醉科，山東 青島 266071；2.山東省青島市市立醫院東院產科，山東 青島 266071

分娩的疼痛給產婦帶來很大的痛苦，尤其對初產婦產生的影響更大，近年來分娩鎮痛已成為國內外研究的重要課題之一。目前，椎管內潛伏期分娩鎮痛已逐漸得到公認[1-2]，但不同的椎管內鎮痛方法的鎮痛效果及對分娩結局的影響有待論證[3]。本文筆者回顧性分析我院5年分娩鎮痛資料，比較分娩潛伏期應用雙管硬膜外阻滯、單管硬膜外阻滯、腰-硬聯合阻滯三種鎮痛方法的鎮痛效果及對分娩結局的影響，探討一種更為理想的潛伏期分娩鎮痛方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2005年1月～2009年12月自愿接受分娩鎮痛的單胎、足月、初產婦1365例（鎮痛時宮口擴張＜3 cm），采用雙管硬膜外阻滯（A組，423例），單管硬膜外阻滯（B組，436例），腰-硬聯合阻滯（C組，506例）進行鎮痛。三組年齡、體重、身高、孕周、鎮痛前宮口擴張程度比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本資料經醫院倫理委員會通過，患者均知情同意。

1.2 鎮痛方法

A 組選擇 T12～L1、L4～5或 L5～S1間隙，穿刺至硬膜外腔后分別頭向、尾向置管4 cm，退出穿刺針并固定導管，各給予鎮痛混合液0.1%鹽酸羅哌卡因＋0.5 μg/mL舒芬太尼4～6 mL作為初始量；B 組采用 L2～3或 L3～4間隙穿刺，給予上述鎮痛混合液10～15 mL作為初始量；C組采用鹽酸布比卡因1.7 mg+芬太尼2.5 μg+生理鹽水至 2.5 mL經 L3～4間隙穿刺注入蛛網膜下腔。45 min后，A組上管接硬膜外自控鎮痛（PCEA）泵（藥物濃度同上，背景量為6 mL/h，bolus量為2 mL，鎖定時間15min），下管每次給藥4～6 mL（在宮口近全時給藥1次）；B、C組接PCEA泵（藥物濃度同上，背景量為8 mL/h，bolus量為2 mL，鎖定時間15 min）。出現鎮痛不完全時，由產婦或助產士按自控鍵給藥，均在宮口開全后，停止PCEA泵給藥。均在實施鎮痛30 min后，由助產士或產科醫師根據宮縮情況應用縮宮素。

1.3 觀察指標

①三組經陰分娩產婦第一產程活躍期時間（T1）、第二產程時間（T2）、第三產程時間（T3）。②三組經陰分娩產婦鎮痛前、宮口開至7～8 cm、分娩時鎮痛VAS評分。③中轉剖宮產率，不同剖宮產指征所占的比例（有兩個以上指征剖宮產者只記錄一個最主要的指征）。④三組經陰分娩產婦會陰側切率及器械助產率。⑤三組經陰分娩產婦新生兒體質量，1 min和5 min Apgar評分。⑥三組產婦出院6周后復查時相關并發癥情況，腰背痛發生率等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（）表示，采用方差分析，計數資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組第一產程活躍期、第二產程、第三產程時間的比較

A 組較 B、C 組 T1、T2縮短（P ＜ 0.05），三組間在 T3上比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組第一產程活躍期、第二產程、第三產程時間的比較（，min）

表1 三組第一產程活躍期、第二產程、第三產程時間的比較（，min）

注：與B、C組比較，*P＜0.05

2.2 三組椎管內分娩鎮痛方法鎮痛效果比較

A組較B、C組第二產程用力分娩時VAS評分明顯降低（P ＜ 0.05），B、C 兩組比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。 其他時間點三組VAS評分差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 三組剖宮產率及剖宮產指征比較

剖宮產率A組明顯低于B組及C組（P＜0.05），B、C組無差異（P＞0.05）。剖宮產指征方面：A組較B組及C組由于胎位不正、頭盆不稱及活躍期阻滯所導致的剖宮產率降低（P ＜ 0.05）。 見表 3。

表2 三組椎管內分娩鎮痛方法鎮痛效果比較（，分）

表2 三組椎管內分娩鎮痛方法鎮痛效果比較（，分）

注：與B、C組比較，*P＜0.05

組別 例數 鎮痛前VAS評分宮口開至7～8 cm VAS評分第二產程用力分娩時VAS評分A組B組C組3863534026.9±1.76.9±1.66.9±1.61.2±1.01.4±1.21.2±1.21.3±1.2*4.7±2.24.4±2.3

表3 三組剖宮產率及剖宮產指征比較[n（%）]

2.4 三組經陰分娩產婦縮宮素使用率、會陰側切率與器械助產率的比較

經陰分娩產婦縮宮素使用率A組較B組及C組降低（P＜ 0.05），B、C 兩組無差異（P ＞ 0.05）；會陰側切率、器械助產率A組較B組及C組降低（P＜0.05），B、C兩組無差異（P＞0.05）。見表 4。

表4 三組經陰分娩產婦縮宮素使用率、會陰側切率與器械助產率的比較

2.5 其他

三組經陰分娩產婦新生兒出生體質量、新生兒1 min及5 min Apgar評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），三組產婦腰背痛發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），未見其他并發癥。

3 討論

據統計，中國已成為世界上剖宮產率最高的國家（高達50%以上），懼怕產痛缺乏自然分娩的信心是中國產婦選擇剖宮產的首位非醫學指征，因而探討全產程無痛、顯著降低剖宮產率的分娩鎮痛方法具有重大社會意義及臨床應用價值[4-5]。產婦在分娩過程中，第一產程的疼痛主要是交感神經由T10～L1脊髓階段傳入的宮縮痛，第二產程的疼痛是由骶副交感神經（S2～4）傳入，胎兒娩出時骶叢皮神經參與疼痛的傳導，且隨著產程的進行，疼痛的程度、性質、部位發生變化。研究發現，采用腰-硬聯合阻滯鎮痛至第二產程分娩時常會突然發生“突破性疼痛（breakthrough pain）”，即采用椎管內分娩鎮痛技術后，產婦無痛，但等到宮口開全，用力分娩時，疼痛又開始發生[6-7]。這是因為潛伏期分娩鎮痛持續時間較長，鎮痛至第二產程分娩時，由于注入的藥物已經失效，骶叢皮神經參與疼痛的傳導，帶有明顯的軀體性質。而有研究表明，雙管硬膜外阻滯分娩鎮痛阻滯針對性高，對宮縮、腹肌、肛提肌收縮的影響小，對胎兒的下降旋轉影響小，第一產程活躍期，第二產程時間減少。本研究與文獻報道[3]一致。

研究認為，硬膜外鎮痛可能使分娩過程中胎位發生不正常旋轉而增加剖宮產率[8-9]。本研究發現雙管硬膜外阻滯由于胎位不正所導致的剖宮產率降低，這可能是因為雙管硬膜外阻滯阻滯針對性高，對胎頭的下降、俯屈與旋轉影響較小所致。另外，雙管硬膜外阻滯組由于頭盆不稱及活躍期阻滯所導致的剖宮產率也降低，可能與其差異化阻滯的效果有關。雙管硬膜外阻滯潛伏期分娩鎮痛可僅阻滯T10～L1節段即可，下管給予少量的藥物目的是為軟化宮頸口，降低陰道檢查的不適感，由于阻滯針對性高，對宮縮的影響較小，因而縮宮素使用率下降，產程時間減少，器械助產率、會陰側切率及剖宮產率降低，因此雙管硬膜外阻滯更適用于潛伏期鎮痛[3]。

本統計資料顯示，三組產婦腰背痛發生率無差異，均未發生其他并發癥。可能是由于雙管阻滯先在T12～L1間隙進行局部浸潤、再于 L4～5或L5～S1間隙進行局部浸潤，然后依次穿刺兩點，這樣兩個穿刺點自然存在著時間間隔，局麻藥作用充分，客觀上降低了產婦穿刺的痛苦，使操作易于進行。另外，產婦腰椎前凸，以 L3～4最為難穿，T12～L1、L4～5、L5～S1反而易于操作，故雖兩點穿刺，并未增加此類并發癥。三種椎管內潛伏期分娩鎮痛方法新生兒Apgar評分無差異，對新生兒影響相當。綜合上述發現，雙管硬膜外阻滯用于潛伏期分娩的鎮痛效果及對分娩結局的影響均優于單管硬膜外阻滯及腰-硬聯合阻滯。

[1]Wong CA，Mccarthy RJ，Sullivan JT，et al.Early compared with late neuraxialanalgesia in nulliparous labor induction：a randomized controlled trial[J].Obstet Gynecol，2009，113（5）：1066-1074.

[2]Wang F，Shen X，Guo X，et al.Epidural analgesia in the latent phase of labor and the risk of cesarean delivery：a five-year randomized controlled trial[J].Anesthesiology，2009，111（4）：871-880.

[3]李井柱，王明山，紀向虹，等.雙管硬膜外阻滯在產婦分娩鎮痛中的有效性及其對分娩結局的影響[J].中華婦產科雜志，2010，45（11）：819-824.

[4]Lumbiganon P，Laopaiboon M，Gülmezoglu AM，et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia：the WHO global survey on maternal and perinatal health[J].Lancet，2010，375（9713）：490-499.

[5]余美佳，劉穎蔚，李俊男，等.1647例非醫學指征擇期剖宮產回顧分析[J].中華圍產醫學雜志，2011，14（1）：19-20.

[6]Akerman N，Dresner M.The management of breakthrough pain during labour[J].CNS Drugs，2009，23（8）：669-679.

[7]Hess PE，Pratt SD，Lucas TP，et al.Predictors of breakthrough pain during labor epidural analgesia[J].Anesth Analg，2001，93（2）：414-418.

[8]Lieberman E，Davidson K，Lee-Parritz A，et al.Changes in fetal position during labor and their association with epidural analgesia [J].Obstet Gynecolm，2005，105（5 Pt 1）：974-982.

[9]羅寶蓉，王雷，楊云龍，等.硬膜外分娩鎮痛對分娩方式影響的回顧性分析[J].國際麻醉與復蘇雜志，2009，30（6）：484-486.