乳酸動態監測指標與危重患者預后的關系研究

吳建偉 黃 華

1.南寧市第八人民醫院檢驗科，廣西 南寧 530001；2.廣西壯族自治區人民醫院檢驗科，廣西 南寧 530021

乳酸是細胞無氧代謝的產物，乳酸水平的高低映射出組織灌注和細胞代謝的狀況，如果乳酸水平明顯增高，則表明患者預后狀況較差。有相關研究表明乳酸的動態監測指標能夠有效地說明患者病情狀況和療效，對于患者病情的轉變及預后評價都起到重要的作用[1]。本文共選取整理了96例危重患者的乳酸動態監測指標的相關資料，著重從乳酸水平、乳酸升高時間及乳酸清除率三方面來評價分析乳酸的動態變化與危重患者預后之間的關系，具體分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣西壯族自治區人民醫院2009年12月～2011年6月ICU里血乳酸水平≥2.0mmol/L的成年危重患者96例。血乳酸水平≥2.0mmol/L，均為成年危重患者，入住ICU期間均行乳酸動態監測，每12小時測定1次動脈血乳酸水平。排除監測資料記錄不全者、惡性腫瘤晚期者、肝腎功能嚴重損害者、住院期間有癲癇發作者，以及住ICU時間不足2 d者。本文共篩選入組96例患者，其中，內科56例，外科40例；男54例，女 42 例；年齡41～73 歲，平均（54.5±17.3）歲。

表1 不同預后患者資料及乳酸監測指標比較（）

表1 不同預后患者資料及乳酸監測指標比較（）

組別 例數 性別（男/女，例）年齡（歲）重癥監護時間（d）乳酸升高時間（h）入ICU乳酸值（mmol/L）乳酸峰值（mmol/L）12 h乳酸清除率（%）24 h乳酸清除率（%）L組D組5046 χ2/t值P值29/2125/211.672>0.0554.8±17.356.5±16.71.214>0.0524.8±11.77.3±2.816.337<0.0132.7±15.433.5±16.00.932>0.052.88±1.164.39±2.104.268<0.055.14±2.4810.20±4.357.134<0.0545.32±18.4537.26±16.345.126<0.0546.89±22.7510.24±5.0114.519<0.01

1.2 研究方法

1.2.1 以結局分組研究 根據危重患者預后狀況將患者分為存活組（L 組，n=50）和死亡組（D 組，n=46），分析影響兩組患者預后的主要乳酸相關指標，包括入 ICU乳酸值、乳酸峰值、12 h乳酸清除率、24 h乳酸清除率、乳酸升高時間。

1.2.2 以乳酸峰值分組研究 全部患者根據入ICU后動態監測的乳酸峰值，參照文獻[2]乳酸中毒的判定，將患者分為高乳酸血癥組（2 mmol/L≤血乳酸值＜4 mmol/L），乳酸中毒組（4 mmol/L≤血乳酸值＜10 mmol/L），重度乳酸中毒組 （血乳酸值≥10 mmol/L），比較各組患者病死、休克、多器官功能障礙發生情況。

1.2.3 以乳酸清除率分組研究 參照文獻[3]的分組標準，統計全部患者12 h乳酸清除率，以＞10%為高清除率組，≤10%為低清除率組，比較各組患者病死、休克、多器官功能障礙發生情況。

1.2.4 以乳酸升高時間分組研究 統計全部患者乳酸升高時間，比較乳酸升高時間≤24 h組與＞24 h組患者不同預后結局，以及休克、多器官障礙發生情況。

1.2.5 使用儀器與試劑 儀器型號及試劑：日立7600全自動生化分析儀、西門子348血氣分析儀及配套相關試劑盒。定時抽取患者靜脈血2 mL，抗凝，離心分離血漿并在30 min內完成血漿乳酸濃度檢測。

1.2.6 各指標定義 本組乳酸升高時間定義為出現乳酸升高至乳酸降至正常或出現終點結局（出院或死亡）的時間。乳酸清除率=（入ICU乳酸值-對應時間后乳酸值）/入ICU乳酸值×100%。

1.3 統計學方法

本文所有數據均錄入SPSS 13.0統計學軟件，計量資料數據以均數±標準差（）表示，采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗，對影響患者預后的乳酸監測指標采用Logistic回歸分析，并計算相對比值比（OR）及95%的置信區間（CI）。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響患者預后的主要乳酸指標分析

全部患者以預后結局分為死亡組（D組）和存活組（L組），兩組患者性別、年齡、住重癥監護室時間比較均差異無統計學意義（P>0.05），但D組患者入監護室乳酸值、乳酸峰值均明顯高于對照組，12、24 h乳酸清除率明顯低于L組，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05），兩組乳酸升高時間比較差異無統計學意義（P>0.05）；Logistic回歸分析顯示影響乳酸升高患者預后的主要乳酸指標是12 h乳酸清除率 （OR=0.922，95%CI：0.865～0.973）、乳酸峰值（OR=1.466，95%CI：1.049～2.036）。 見表 1。

2.2 不同乳酸中毒級別患者預后情況比較

以乳酸值為標準分組的各組指標對比分析見表2。隨著乳酸中毒情況的加重，患者病死率、休克及多器官功能障礙發生率、APACHEⅡ評分均明顯增高，前后比較差異有統計學意義（P<0.05）。

表2 不同乳酸中毒級別患者預后情況比較[n（%）]

2.3 不同乳酸清除率患者預后情況比較

以12 h乳酸清除率為標準，分為＞10%組和≤10%組，＞10%組患者發生休克、多器官功能障礙的比例低于≤10%組，且APACHEⅡ評分低于≤10%組，但組間差異無統計學意義（P＞0.05）。僅≤10%組患者病死率明顯高于＞10%組且組間差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 不同乳酸清除率患者預后情況比較[n（%）]

2.4 不同乳酸升高時間對患者預后影響比較

乳酸升高時間≤24 h及＞24 h的患者除多器官障礙發生率差異有統計學意義外（P<0.05），其他個指標兩組間均無差異（P ＞ 0.05）。 見表 4。

表4 不同乳酸升高時間對患者預后影響比較[n（%）]

3 討論

目前就乳酸動態監測指標與危重患者預后關系的研究多著眼于不同的原發病種，研究結論也大多認為血乳酸水平在對病情的評價及預后的提示方面起到非常重要的作用[4]，同時APACHEⅡ評分也與之密切相關[5]。但是現在入住ICU的患者的基礎疾病往往非常復雜，常常伴有各種引發組織細胞缺氧低灌注的疾病[6]，故而在分析研究乳酸動態監測指標與危重患者預后關系時，可以把不同的原發疾病進行統一，排除不同疾病間的差異，單獨考察乳酸水平的動態變化對患者預后的影響，這對ICU重癥患者的預后判斷不失為一種簡單有效的方法，本文排除不同原發疾病，僅分析不同乳酸動態指標對患者影響，結果顯示，無論何種原發疾病，就乳酸指標而言，12 h乳酸清除率和乳酸峰值是患者預后的獨立影響因素。而其他的指標如入ICU時乳酸值、升高時間等對患者病死、休克、多器官功能障礙也有影響，但并不是主要有效因素，因此，應該對患者的乳酸水平進行動態監測，以更好地反映患者預后狀況。

對于危重癥患者，組織缺氧越嚴重，乳酸水平越高，對患者病情及預后的負面影響就越大，本研究中表2顯示，隨著乳酸水平的增高，患者出現休克、多器官功能障礙、病死的比例就越高。同樣國外也有學者類似研究顯示[7]，休克患者血乳酸水平不足4.4 mmo/L時，22%的患者病死，乳酸不足8.7mmol/L時，約78%的患者病死，當乳酸水平高于13 mmol/L時，患者均病死。本研究中，當患者血乳酸水平大于10 mmol/L時，有約80%的患者病死，與文獻報道基本一致。

乳酸清除率是反映乳酸動態變化的主要指標，國外有學者研究顯示其對外科術后、心肺復蘇后重癥患者的預后有良好的預判價值，并且可以指導治療[8]。對于12 h或24 h乳酸清除率的優劣，筆者認為臨床越短時間內判定乳酸清除，對指導治療、評估病情、判斷預后越有價值，因此12 h乳酸清除率要優于24 h清除率。并且本文表3顯示不同12 h乳酸清除率患者，病死率差異顯著，而APACHE評分無顯著差異，側面說明了12 h乳酸清除率對預后判斷的靈敏度高于APACHE 評分[9]。

對于乳酸升高持續時間，有學者認為其是影響患者預后的重要因素，但臨床對于其持續升高時間的判定并不精確，因為多數患者在進行重癥監護前就已經出現乳酸升高，因此以升高時間判定預后有一定的局限性[10]。但是本文顯示不同乳酸升高時間患者多器官功能障礙的發生率差異顯著，這與臨床實際相符，升高時間越長說明組織缺氧時間也越長，各器官低灌注越久，發生器官功能障礙的可能性就越大。

綜上所述，對于臨床危重癥患者，乳酸峰值、12 h乳酸清除率是評價危重患者預后的有效乳酸指標，當患者乳酸峰值≥10 mmol/L、12 h乳酸清除率≤10%時，患者的預后極差，應引起重視。

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