解剖型鎖定加壓接骨板在Pilon骨折中的應用

殷詠強 朱長春 劉 芳

湖南省岳陽市二人民醫(yī)院骨一科，湖南 岳陽 414000

近年來，Pilon骨折在日常生活中的發(fā)病率正在逐年升高，占脛骨骨折的7%～10%，嚴重影響了患者的生活質量和身心健康。目前對于該病的認識尚沒有明確的定義，一般是指脛骨遠端1/3波及脛距關節(jié)面的骨折，脛骨遠端關節(jié)面嚴重粉碎，骨缺損及遠端松質骨壓縮[1]。Pilon骨折多是由于車禍撞傷、高處墜落跌傷、滑雪或絆腳前摔等高能量損傷導致，創(chuàng)傷比較嚴重，通常伴有嚴重的軟組織損傷，并發(fā)癥較多，已經(jīng)成為最具挑戰(zhàn)性的骨科難題之一[2]。Pilon骨折的治療歷來爭議較多，焦點在于對脛骨骨折的固定方式和手術時間的選擇。如果治療不當可能會導致畸形、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)活動受限以及關節(jié)疼痛。為了更好地研究Pilon骨折的治療方法和臨床療效，本文采用解剖型鎖定加壓接骨板對42例Pilon骨折患者進行治療，取得了令人滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年6月～2011年10月的患者共42例，其中，左側骨折29例，右側13例；閉合型骨折27例，開放性骨折15例；骨折原因分別為交通事故傷19例，高處墜落傷12例，重物砸壓傷11例。根據(jù)Ruedi-Allgower分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型23例，Ⅲ型7例。本組骨折按AO分型：B3型12例，C2型14例，C3型11例，另外合并腓骨骨折患者5例。手術時機的選擇遵循兩個原則：開放性骨折應當進行急診手術；閉合性骨折一般等腫脹消退后再進行手術，手術時間7～10 d。將所有患者隨機分為兩組，觀察組21例，其中，男15例，女 6例，年齡 16～61 歲，平均（36.1±4.3）歲；對照組 21 例，其中，男 13 例，女 8 例，年齡 18～59 歲，平均（35.9±5.1）歲。 臨床選用的固定材料為解剖型鎖定加壓接骨板。兩組病例在年齡、性別等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組采用外固定架進行治療，而觀察組采用解剖型加壓接骨板進行治療。患者取仰臥位，患肢上充氣止血帶，為減少麻醉對患者全身的影響，采用神經(jīng)阻滯麻醉的方式。合并腓骨骨折者用重建鋼板或加壓鋼板先行腓骨的固定，主要是利用下脛腓韌帶對脛骨骨折端的牽引起到復位作用，從而使患骨恢復長度[3]。然后再在前外側切口和內側切口各長約4 cm，切開深筋膜但不切開骨膜，利用骨膜剝離器建立皮下隧道，探查脛骨前、內側骨折塊與關節(jié)面，然后將三處聯(lián)合復位骨折端，將關節(jié)面恢復平整，將接骨板在骨缺損處進行植骨，并用多枚克氏針臨時固定，然后采用C形臂X線影像增強儀對關節(jié)面是否平整進行檢查，在踝下脛腓韌帶附著處擰入帶齒墊螺釘固定碎骨塊。將鎖定加壓接骨板在內側切口插入，再利用C形臂X線影像增強儀檢查骨折復位情況，當復位滿意良好時，取另一塊形狀與大小相同的接骨板與之對應合并后用克氏針臨時固定。最后經(jīng)皮于鋼板近端和遠端分別擰入3～4枚鎖定螺釘[4]。術后不采用外固定支架或石膏，一般患者在術后3 d開始被動接受踝關節(jié)伸屈活動，術后7 d被動活動與主動伸屈活動同時進行。由于踝關節(jié)旋轉活動會對骨折端的穩(wěn)定造成一定的影響，因此建議在術后3周后進行。

1.3 療效評價

測試患肢踝、膝關節(jié)功能，并參照Mazur標準。優(yōu)：患者踝關節(jié)腫痛完全消失，步態(tài)恢復正常，能夠活動自如。良：患者踝關節(jié)仍有輕微腫痛，步態(tài)基本正常，活動度受到一定的限制，僅為正常活動的75%。可：當患者活動時踝關節(jié)疼痛，步態(tài)基本正常，活動度受到限制，僅為正常活動的50%。差：踝關節(jié)一直處于腫脹狀態(tài)，疼痛劇烈未減輕，活動度要小于正常的50%。所有患者X線診斷骨折線消失為臨床愈合。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者術后隨訪6～14個月，平均8個月。全部骨折愈合良好，愈合時間為10～30周，平均13.7周。2例患者出現(xiàn)切口感染，經(jīng)局部換藥后治愈，未出現(xiàn)骨折固定后再移位、內固定物斷裂、螺釘松動等并發(fā)癥。按照Mazur療效評定標準，兩組療效見表1。

表1 兩組臨床療效比較（例）

3 討論

3.1 手術時機的選擇

臨床上，對于Pilon骨折治療的選擇主要根據(jù)軟組織損傷的情況。低能量損傷，軟組織損傷較輕，一般受傷后6～8 h便可進行急診手術，因為傷后6～8 h為清創(chuàng)的“黃金時間”。患者傷后8～12 h，如果污染較輕，并且傷勢不重，可以對傷處進行清創(chuàng)縫合或部分縫合創(chuàng)口；當傷后12～24 h應當考慮是否清創(chuàng)，因為此時清創(chuàng)傷口感染的幾率會明顯升高，會增加術后并發(fā)癥[5]。由于軟組織損傷的臨床表現(xiàn)往往具有滯后性，最好的方法應是傷后7～10 d，軟組織腫脹消退后再進行手術治療。高能量損傷的Ⅲ型骨折，軟組織損傷嚴重，當患者受傷后多發(fā)生張力性水皰，臨床治療原則就是：為保持水皰的完整性，應當將大的水皰抽吸，血性水皰切口應該盡量避開[6]。筆者認為對于開放性骨折可以進行急診手術；而閉合性骨折應當?shù)溶浗M織腫脹減輕后再進行手術，水皰未出現(xiàn)的患者，可以急診手術。故手術時間的選擇應根據(jù)骨折類型、軟組織損傷程度而定。

3.2 內固定應基本原則

通過臨床試驗分析，確定內固定基本原則為：①恢復腓骨長度并做內固定，腓骨的固定在治療伴有腓骨骨折的Pilon骨折中起到非常重要的作用。當腓骨恢復肢體的解剖學長度后；通過對脛骨骨折端的牽引復位從而減輕對軟組織的損傷，使軟組織周圍腫脹盡快消退。②重建脛骨遠端關節(jié)面。③干骺端骨缺損的松質植骨。④脛骨內側支持鋼板固定，早期功能鍛煉，晚負重[7]。本組21例Pilon骨折的治療基本遵循以上原則，患者術后基本達到解剖復位、堅強固定、早期活動的目的。以上原則對于低能量損傷的切開復位內固定（ORIF）比較有效，而對于高能量損傷引起的復雜性和（或）開放性骨折，應當采用有限內固定和外固定結合的治療手段等。

3.3 術后并發(fā)癥

目前Pilon骨折患者的另一難題就是切口并發(fā)癥。由于軟組織包裹較少，再加上Pilon骨折多是由于高能量損傷造成，所以會常伴有嚴重的軟組織損傷，這樣就給手術處理帶來了困難。脛骨下端空間小，血液運行較差，易出現(xiàn)并發(fā)癥[8]。術中并發(fā)癥主要包括螺釘穿透關節(jié)面，術中在C形臂透視下擰入螺釘可以避免該并發(fā)癥的出現(xiàn)。術后并發(fā)癥為創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)僵硬、創(chuàng)面不愈合、骨質感染、骨髓炎、內翻畸形、異位骨化、軟組織腫脹、骨折延遲愈合[9-10]。Pilon骨折本身對骨折遠端的血供多有影響，術中進一步剝離骨外膜，會更加嚴重地引起骨折端和骨折遠端骨塊的血液供應障礙，從而引起局部抵抗力下降，使感染的幾率增加，血液供應不足還直接影響骨折處的愈合，甚至造成骨不連。

3.4 術后康復技巧

患者術后康復訓練的原則是早活動、晚負重。①通過訓練坐立來增加踝關節(jié)活動度，使膝關節(jié)伸直：通過踝關節(jié)背的伸牽來牽拉腳到不能伸牽為止然后堅持15 s，復原并重復10次。將踝關節(jié)跖屈牽拉向前來牽拉腳到不能牽拉為止然后堅持15 s，復原后重復10次。通過踝關節(jié)內翻牽拉和外翻牽拉分別向內、外牽拉腳到極限并堅持15 s，復原后重復10次。坐在椅子或床沿，膝關節(jié)屈曲作如下運動：“寫字練習”用腳拇趾當作鉛筆寫字。②等長力量訓練踝關節(jié)外翻、踝關節(jié)內翻等長力量訓練坐姿：將患足外側抵住臺階，向外側用力使肌肉收縮并堅持15 s，復原后，放松10 s使收縮的肌肉松弛，然后重復5～10次。踝關節(jié)內翻等長力量訓練坐姿，患足內側抵住臺階，向內側用力使肌肉收縮并堅持15 s，復原，放松10 s使收縮的肌肉松弛，然后重復5～10次。③抗阻力力量訓練：每個運動均需要使用橡皮筋如TheraBand，如果沒有橡皮筋，使用毛巾自行手工加阻力也可以。通過采用踝關節(jié)背伸抗阻力力量訓練使膝關節(jié)伸直，運動踝關節(jié)使腳面向后抵抗橡皮筋的阻力并堅持15 s，復原，重復10次。

本文通過分析解剖型鎖定加壓接骨板治療Pilon骨折的臨床療效，探討了解剖型鎖定加壓接骨板治療Pilon骨折的成功方法。結果表明，應用解剖型鎖定加壓接骨板治療Pilon骨折，符合骨折生物學固定的現(xiàn)代理念，是一種十分有效的治療方法，值得臨床進一步推廣。本文的成功經(jīng)驗不僅為Pilon骨折的治療方法提供了科學依據(jù)，并對類似病例具有一定的指導和借鑒意義。

[1]喬榮勤，魏合偉，蔡樺.解剖型鎖定加壓接骨板微創(chuàng)治療Pilon骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2006，21（9）：742-743.

[2]周建剛，孟維春，曹駿敏.解剖型鎖定加壓接骨板與帶齒墊螺釘在Pilon 骨折手術中的應用[J].蘇州大學學報：醫(yī)學版，2011，31（4）：680-681.

[3]任占國，周自廣，張德光.鎖定加壓接骨板在Pilon骨折中的應用[J].中國醫(yī)療前沿，2008，3（18）：49.

[4]趙敦旭，黃智勇，朱志紅.鎖定加壓接骨板在脛骨遠端骨折中的應用體會[J].實用臨床醫(yī)學雜志，2009，18（8）：637-638.

[5]孫遼軍，陳華.延期鎖定加壓接骨板加植骨治療高能量Pilon骨折[J].中國骨傷，2009，22（1）：56-57.

[6]李鵬.鎖定加壓接骨板治療Pilon骨折的體會[J].現(xiàn)代醫(yī)學，2011，27（17）：2658-2659.

[7]趙敦旭，黃智勇，蘇世先，等.鎖定加壓接骨板在Pilon骨折中的應用[J].山東醫(yī)藥，2009，49（25）：107.

[8]龐瑞明，陳海良，曾偉坤，等.鎖定加壓接骨板內固定治療Pilon骨折[J].中國醫(yī)師進修雜志，2007，30（8）：58-59.

[9]張志偉，王東.Pilon骨折的治療[J].中國藥物與臨床，2011，11（6）：693-695.

[10]李戩.微創(chuàng)治療Pilon骨折28例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（28）：27-28,78.