2009年至2010年我院門(mén)診麻醉藥品應(yīng)用與處方分析

何益軍，楊益峰，魏勝華

(浙江省諸暨市人民醫(yī)院，浙江 諸暨 311800)

麻醉藥品具有潛在的成癮性，是臨床應(yīng)用中比較特殊的一類(lèi)藥品，也是國(guó)家嚴(yán)格管理的特殊藥品。近幾年，國(guó)家有關(guān)部門(mén)連續(xù)出臺(tái)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《條例》)、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《原則》)、《處方管理辦法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》)等法規(guī)。筆者參照相關(guān)法規(guī)，對(duì)某三級(jí)乙等綜合性醫(yī)院門(mén)診麻醉藥品應(yīng)用進(jìn)行處方分析及點(diǎn)評(píng)，以了解麻醉藥品的用藥趨勢(shì)及合理性。報(bào)道如下。

1 資料與方法

收集2009年1月至2010年12月醫(yī)院門(mén)診麻醉藥品處方1914張，其中癌癥患者處方1205張。采用世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量(daily determinative dosage，DDD)和藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定劑量以及臨床實(shí)際應(yīng)用情況，計(jì)算各藥的用藥頻度(DDDS)，DDDS=使用數(shù)量×規(guī)格÷DDD，并與該院2003年1月至2004年12月的門(mén)診藥房麻醉藥品用藥統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果進(jìn)行比較[1]。

2 結(jié)果

2009年、2010年門(mén)診藥品消耗金額分別為7434.49萬(wàn)元、8228.68萬(wàn)元，麻醉藥品消耗金額分別為10.26萬(wàn)元、12.48萬(wàn)元，麻醉藥品消耗金額分別占年度全部門(mén)診藥品消耗金額的0.14%和0.15%，說(shuō)明該院門(mén)診麻醉藥品應(yīng)用和管理嚴(yán)格。兩年用藥統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。硫酸嗎啡緩釋片處方量最大，2009年和2010年分別占麻醉藥品處方總數(shù)的29.67%與36.71%，占癌痛患者麻醉藥品處方數(shù)的46.17%與49.04%，且使用頻度也最大。

3 討論

2009年1月至2010年12月，該院門(mén)診藥房應(yīng)用麻醉藥品共計(jì)8種，其中屬于癌痛三階梯治療藥物中第二階梯止痛藥物為磷酸可待因片、鹽酸羥考酮控釋片、鹽酸布桂嗪注射液;第三階梯止痛藥物為硫酸嗎啡緩釋片、鹽酸嗎啡注射液、芬太尼透皮貼劑;第一階梯所有藥物均不是麻醉藥品，不在本次調(diào)查的范圍內(nèi)。如表1所示，鹽酸哌替啶注射液總處方數(shù)、總劑量、DDDS均小于嗎啡類(lèi)，使用量日趨減少，并主要用于非癌痛患者，大部分應(yīng)用于腎絞痛、尿路結(jié)石、胰管結(jié)石、膽結(jié)石、膽囊炎等引起的劇烈疼痛，每人僅限用肌肉注射1次(50 mg或100 mg)，并與其他止痛藥聯(lián)合應(yīng)用。這說(shuō)明醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行了關(guān)于鹽酸哌替啶注射液處方為1次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的規(guī)定。與該院2003年至2004年統(tǒng)計(jì)結(jié)果[1]比較，鹽酸哌替啶注射液處方數(shù)、總劑量、DDDS大幅度下降，其中2010年用于癌痛患者處方數(shù)僅為2004年的5%，總劑量?jī)H為2004年的3.7%。世界衛(wèi)生組織把哌替啶的使用作為衡量癌癥疼痛治療水平的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，哌替啶用得越多，說(shuō)明對(duì)癌癥治療的認(rèn)識(shí)越低。《原則》明確指出:“癌癥病人慢性疼痛不提倡使用鹽酸哌替啶(度冷丁)。”2000年國(guó)際上嗎啡與哌替啶消耗量比值為3∶2，2003年安徽省嗎啡與哌替啶消耗量比值為13∶87，2003年至2004年嗎啡與哌替啶消耗量比值為7∶26～12∶53[1]。表1所示，嗎啡與哌替啶消耗量比值為20∶3～27∶2，顯示治療癌癥患者慢性疼痛的嗎啡用量大幅度上升，說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員正逐步提高癌痛的治療水平。

表2 2009年至2010年門(mén)診藥房麻醉藥品用藥統(tǒng)計(jì)分析

《條例》第三十八條規(guī)定:“醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)制定的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，使用麻醉藥品和精神藥品。”規(guī)范的疼痛處理(Good Pain Management，GPM)是目前倡導(dǎo)的鎮(zhèn)痛治療新觀念，只有規(guī)范化才能有效提高疼痛的診療水平，減少疼痛治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。《原則》規(guī)定:“癌痛患者應(yīng)按WHO三階梯治療方案的原則使用鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛藥物的選擇應(yīng)依疼痛程度，由輕到重選擇不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。輕度疼痛首選第一階梯非甾體類(lèi)抗炎藥，以阿司匹林為代表;中度疼痛選弱阿片類(lèi)藥物，以可待因?yàn)榇恚珊嫌梅晴摅w類(lèi)抗炎藥;重度疼痛選強(qiáng)阿片類(lèi)藥物，以嗎啡為代表，同時(shí)合用非甾體類(lèi)抗炎藥。兩類(lèi)藥合用可增加阿片藥物的止痛效果，減少阿片類(lèi)藥物的用量。”如表1所示，弱阿片類(lèi)代表藥磷酸可待因片用于癌痛患者僅占癌痛者麻醉藥品處方數(shù)的1.9% ～3.1%，處方點(diǎn)評(píng)時(shí)發(fā)現(xiàn)大部分僅用于肺癌干咳，未按照《原則》關(guān)于治療中度疼痛選弱阿片類(lèi)藥物的規(guī)定。部分醫(yī)務(wù)人員錯(cuò)誤地認(rèn)為，癌癥患者一旦明確診斷，不論疼痛程度如何，就必須嗎啡類(lèi)藥才能解決。說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員用藥習(xí)慣和觀念亟待更新與提高，繼續(xù)教育的重要性不容忽視。

《原則》規(guī)定:“疼痛治療初期有一個(gè)藥物劑量調(diào)整過(guò)程。如患者突發(fā)性疼痛反復(fù)發(fā)作，需根據(jù)個(gè)體耐受情況不斷調(diào)整追加藥物劑量，增加藥物幅度一般為原用劑量的25%～50%，最多不超過(guò)100%，以防各種不良反應(yīng)特別是呼吸抑制的發(fā)生。”調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1例癌痛患者，男，65歲，肺癌廣泛轉(zhuǎn)移，2010年11月30日首次服用硫酸嗎啡緩釋片300 mg，12 h 1次，口服;2010年12月15日服用，600 mg，12 h 1次，口服;2010 年 12 月 22 日服用，2100 mg，12 h 1次，口服。這種連續(xù)用藥并未注明原因和再次簽名情況與《原則》規(guī)定不符，為不規(guī)范處方。上述同一病例2010年12月28日服用硫酸嗎啡緩釋片300 mg，12 h 1次，口服。對(duì)于因其他輔助性治療使疼痛明顯減輕的長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類(lèi)患者，可逐漸下調(diào)藥物劑量，一般每天減少25% ～50%，藥物劑量調(diào)整的原則是保證鎮(zhèn)痛效果，并避免由于減量而導(dǎo)致的戒斷反應(yīng)。根據(jù)該癌痛患者連續(xù)用藥情況，認(rèn)為該處方為不適宜處方。

《浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)療器械使用監(jiān)督管理辦法》第二十條規(guī)定:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核處方人員應(yīng)當(dāng)具有藥士、中藥士以上藥學(xué)技術(shù)職稱(chēng);調(diào)配處方人員，應(yīng)當(dāng)具有藥士、中藥士以上藥學(xué)技術(shù)職稱(chēng)或者藥學(xué)、中藥學(xué)專(zhuān)業(yè)中專(zhuān)以上學(xué)歷。”第三十一條規(guī)定:“具有藥師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo);藥士從事處方調(diào)配工作。”《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》第二十六條規(guī)定:“藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進(jìn)行用藥交待或未對(duì)不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施;對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法給予相應(yīng)處罰。”麻醉藥品處方點(diǎn)評(píng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院門(mén)診藥房審核、調(diào)配麻醉藥品處方的人員為藥士或藥師及以上職稱(chēng)。關(guān)于審核、調(diào)配麻醉藥品處方的藥學(xué)技術(shù)職稱(chēng)權(quán)限管理問(wèn)題，由于發(fā)布施行的法規(guī)不統(tǒng)一，使具體執(zhí)行者無(wú)所適從，麻醉藥品處方點(diǎn)評(píng)時(shí)難以評(píng)判。希望相關(guān)部門(mén)規(guī)范管理，逐步完善法規(guī)，從而進(jìn)一步提高麻醉藥品的合理應(yīng)用水平，使藥品應(yīng)用安全、有效，實(shí)現(xiàn)癌痛患者無(wú)痛的目標(biāo)。

[1]魏勝華.門(mén)診麻醉藥品應(yīng)用情況分析[J].安徽醫(yī)藥，2006，10(1):62－63.