骨性下頜前突正畸—正頜聯合治療前后髁突位置變化的研究

王海燕，段銀鐘，田曉光，肖 華

(第四軍醫大學口腔醫院，陜西 西安 710032)

骨性下頜前突是口腔頜面比較常見的錯牙合畸形之一，此種面部畸形不僅使病人在行使咀嚼、吞咽、發音等口腔功能時出現嚴重功能障礙，還會破壞病人的容貌外觀，從而影響其心理健康。對于嚴重的骨性下頜前突錯牙合畸形的治療，一般需通過正畸－正頜聯合治療才能達到矯正牙頜畸形，完善咬合關系，改善面容美觀的效果［1］。目前常用下頜雙側升支矢狀劈開后退術(bilateral sagittal split ramus osteotomy，BSSRO)聯合正畸矯治骨性Ⅲ類錯牙合。骨性下頜前突病人的主訴中，經常會有一些顳頜關節紊亂綜合癥的臨床癥狀。正畸－正頜聯合治療對于顳頜關節功能的近、遠期影響并不清楚。如果顳頜關節不穩定并出現一些癥狀，則正頜手術的穩定性也會受到關節癥狀的影響。

本研究通過測量BSSRO術前和術后髁突在關節窩內的前、上、后間隙距離的變化，探討BSSRO對于髁突位置的穩定性有無影響，以期為骨性下頜前突病人的手術方案選擇提供參考。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

選取2007－2011年于第四軍醫大學口腔醫院行正畸－正頜聯合治療的骨性下頜前突Ⅲ類錯牙合畸形病人15例，年齡17～26歲，其中男性9例，女性6例。所有病人均為首次正畸治療，測量ANB角［ANBangle，由上牙槽坐點(A.Subspinale)、鼻根點(N.nasion)、下牙槽坐點(B.supramental)構成的角均為負值］。所有病人均行下頜雙側升支矢狀劈開后退術，可合并或不合并上頜LeFort I型截骨術和頦成形術［2］，不包括伴有偏牙合、開牙合的病人。

1.2 方法

1.2.1 拍攝許勒位片

所有病人均于BSSOR手術前兩周拍攝顳下頜關節側斜位(許勒位)片。再根據術后半年硬組織的愈合已基本達到穩定，軟組織也基本建立了穩定性的相關報道［3－4］，于術后6個月再次拍攝顳下頜關節側斜位片。所有許勒位片均要求髁突和關節窩的骨白線清晰可見，易于描記和測量，以減小誤差。

1.2.2 髁突相對位置的測量

由同一名研究者用HB鉛筆在硫酸紙上描記每張許勒位片的髁突和關節窩的外形，然后參照張震康線性定量測量法［5］，用游標卡尺測量關節間隙距離(精確到0.05 mm)。每張片子均重復描記和測量3次，取均值。

測量方法(圖1):首先以水平線X為基準，通過髁突最高點畫X線的垂線Y;然后通過關節前方間隙最狹窄處畫Z1線并與X基準線交角45°;再通過Y和Z1的交點處畫Z2線且與X線交角45°。分別用A表示關節前間隙的距離，B表示關節后間隙的距離，C表示關節上間隙的距離。

圖1 張震康關節間隙測量法示意圖

1.3 統計分析

采用SPSS 16.0統計軟件進行統計分析，術前術后的比較用配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

15例病人行BSSRO后，均達到正常的咬合關系和頜骨關系，恢復了口腔功能，改善了面部容貌。BSSRO手術后半年雙側髁突在關節窩內的上、前、后間隙與術前兩周相比，差異均無統計學意義(P＞0.05)，說明BSSRO術后6個月，髁突位置無明顯變化(表1)。

表1 手術前后顳頜關節前、后、上各間隙比較(mm，)

表1 手術前后顳頜關節前、后、上各間隙比較(mm，)

測量時期 左側右側前間隙 后間隙 上間隙術前2 周 1.91 ±0.37 2.30 ±0.44 2.51 ±0.52 2.14 ±0.70 2.6前間隙 后間隙 上間隙5 ±0.86 2.98 ±0.63術后半年 1.99 ±0.49 2.38 ±0.49 2.62 ±0.50 2.14 ±1.01 2.66 ±0.95 2.60 ±0.51 P值0.630 0.615 0.575 0.997 0.971 0.075

3 討論

許勒氏位片能夠較為準確的反映出關節外1/3關節間隙和髁狀突在關節窩的外1/3層面位置［6］。此外，拍攝許勒氏位片還具備無創、無痛、低風險等優點，其拍攝易于操作且價格較低廉，目前仍可以作為關節間隙判斷的基本檢查手段。

下頜升支矢狀劈開后退術，是目前矯治成人骨性下頜前突常用的方法之一。此手術使下頜骨體部后退，而升支部骨折面重疊，減輕體部前突，并行堅強內固定術，提高了術后的穩定性，從而達到理想的矯治效果。正畸與正頜手術的聯合治療對保持手術后的咬合關系、形態以及功能的穩定性有重要意義［7］。

正畸－正頜手術聯合治療對于顳頜關節的影響一直受到臨床正畸醫師和外科醫生的關注。Boyd等［8］報道:成人骨性Ⅲ類錯牙合病人，在正頜手術后的最大張口度以及最大前伸和后退位都未見顯著變化。另有研究表明［9］:下頜 BSSRO術正畸－正頜聯合治療未引起關節盤長度的顯著改變，也未引起關節盤發生明顯的移位。本研究通過線性測量，在BSSRO手術前兩周和手術后半年，關節間隙無顯著變化，髁突位置無明顯改變。要減少顳頜關節紊亂的發生率，就要防止髁突移位。較多臨床研究也顯示髁狀突的移位與顳頜關節紊亂癥的發生有密切關系［10］。本研究顯示:BSSRO與正畸聯合治療半年后，雙側髁突在關節窩的前、上、后間隙與術前相比無顯著差異，表明BSSRO合并或者不合并lefort I截骨術，能夠有效安全的治療骨性下頜前突，并且不會引發顳頜關節癥狀。

BSSRO聯合正畸矯治對于骨性下頜前突是一種行之有效而安全的治療措施，并且不會在術后造成新的顳頜關節紊亂癥狀，有些術前的關節紊亂綜合癥甚至在術后得到了改善。因此正畸－正頜BSSRO聯合治療可以作為骨性Ⅲ類錯牙合畸形的主要矯治方法。但是手術后數年的長期療效穩定性尚不清楚，有待進一步研究。

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