次氯酸鈉配合SmearClear清除根管玷污層的研究

吳麗更，吳 賓，鄧秀麗，穆 穎

(天津:1.醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓科，300070;2.南開醫(yī)院口腔科，300100;3.市北辰中醫(yī)醫(yī)院，300400)

根管治療術(shù)是治療牙髓病、根尖周病最有效的方法，為了提高根管治療術(shù)的成功率，學(xué)者們進行了廣泛的研究，其中去除根管玷污層是這一領(lǐng)域的研究熱點。去除玷污層可增加牙本質(zhì)小管滲透性和根管充填材料的順應(yīng)性，還可提高根管系統(tǒng)的充填密封性。目前國際上公認(rèn)的去除玷污層方法是次氯酸鈉液與EDTA液的聯(lián)合使用。SmearClear是一種新的含有陰、陽離子表面活性劑的EDTA液。本研究通過比較SmearClear、170 g/L EDTA液聯(lián)合30 g/L次氯酸鈉液并配合不同沖洗方式去除根管玷污層的效果以及對根管壁的腐蝕狀況，以期為臨床應(yīng)用參考。

1 材料和方法

1.1 離體牙的收集

收集天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科門診因牙周病新鮮拔除的單根前牙20個，刮凈牙石和軟組織后，浸泡在700 mL/L乙醇中備用。

納入標(biāo)準(zhǔn):①根尖發(fā)育完全，根尖孔無破壞;②牙體無齲、無缺損，未進行過牙髓治療。

排除標(biāo)準(zhǔn):①根管彎曲、鈣化;② 根管有解剖變異;③牙齒折裂。

1.2 根管預(yù)備

20個離體牙常規(guī)開髓、拔髓后，用ISO標(biāo)準(zhǔn)手用不銹鋼#10K銼(Dentsply公司，美國)疏通根管，并以銼尖端剛露出根尖孔時的長度減去1 mm作為工作長度(WL)。采用手動Protaper鎳鈦銼(Dentsply公司，美國)按使用說明書以Crown－down法進行根管預(yù)備，預(yù)備順序為:#10K銼(未及WL)、#15K 銼(未及 WL)、S1(未及 WL)、Sx(未及WL)、#10K 銼(WL)、#15K 銼(WL)、S1(WL)、S2(WL)、F1(WL)。預(yù)備過程中每更換一次器械，均用側(cè)方開口的沖洗針(Kerr公司，美國)，以1 mL 60℃ 30 g/L次氯酸鈉液(Septodont公司，法國)沖洗根管1 min。沖洗時注意使針頭盡量深入，并上下提拉、旋轉(zhuǎn)針頭，達到無阻力、無嵌塞，回流通暢。每個根管預(yù)備時間控制在15 min以內(nèi)。

將上述預(yù)備完成后的20個離體牙隨機分為A、B、C、D 4組，A 組用 170 g/L EDTA 液(美塔公司，韓國)K銼提拉處理;B組用SmearClear(Kerr公司，美國)K銼提拉處理;C組170 g/L EDTA超聲蕩洗;D組用Smear Clear超聲蕩洗。每個樣本用量5 mL，先將1 mL相應(yīng)沖洗液注入根管內(nèi)，A、B組用#15 K銼進入到WL上下提拉處理1 min，C、D組用奧丹超聲治療機超聲蕩洗1 min，然后再分別用各自余下4 mL沖洗液沖洗，最后用5 mL蒸餾水徹底沖洗，并用紙捻干燥根管。

1.3 掃描電鏡觀察

將不同沖洗處理的4組牙齒沿牙體長軸縱向劈開，依次放入700、800、900 mL/L的乙醇中各15 min逐級脫水，干燥，噴金，用熱場發(fā)射掃描電子顯微鏡(FEI公司，美國)分別觀察根尖1/3、根中1/3和根上1/3根管壁的情況。并以雙盲法于上述每一部分中隨機選取3個視野進行拍照，參考Peters等［1］的根管壁玷污層分級標(biāo)準(zhǔn)和Torabinejad等［2］的根管壁腐蝕程度分級標(biāo)準(zhǔn)進行分級評定，取每一部位3個視野的平均值作為該部位的分值。

玷污層分級標(biāo)準(zhǔn)，1分:無玷污層，牙本質(zhì)小管開放或僅有少量栓塞;2分:少量玷污層，絕大多數(shù)牙本質(zhì)小管開放;3分:薄層或均質(zhì)玷污層，牙本質(zhì)小管開放50% ～80%;4分:片狀或團塊狀玷污層，牙本質(zhì)小管開放不足50%;5分:厚玷污層，幾乎見不到開放的牙本質(zhì)小管。

腐蝕程度分級標(biāo)準(zhǔn)，1分:無腐蝕，所有牙本質(zhì)小管的外形正常;2分:中等腐蝕，管周牙本質(zhì)被腐蝕;3分:嚴(yán)重腐蝕，管間牙本質(zhì)被腐蝕，相鄰的小管相連。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行單向方差分析(One－Way ANOVA)，兩兩比較用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 根管壁玷污層的清除情況

根上1/3和根中1/3區(qū)各組均無玷污層，牙本質(zhì)小管開放(圖1～2)。根尖1/3區(qū)A、C、D3組大部分根管壁有玷污層覆蓋，只能見到少部分開放的牙本質(zhì)小管(圖3A、C、D);而B組則基本無玷污層，大部牙本質(zhì)小管開放(圖3B)。

各組3個區(qū)域根管壁玷污層分值比較(表1)，根上1/3和根中1/3區(qū)玷污層分值4組間均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05);根尖1/3區(qū)B組分值最低，分別與 A、C、D組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);A、C、D 3組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.2 根管壁的腐蝕情況

A組和B組根管壁3個區(qū)均未見明顯腐蝕，且兩組間各區(qū)分值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。C、D兩組根上1/3和根中1/3區(qū)腐蝕度均較大，根尖1/3區(qū)未見明顯腐蝕。根上1/3和根中1/3區(qū)腐蝕度分值C、D組與A、B組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，C、D兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，根尖1/3區(qū)4組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(表2)。

表1 4組不同區(qū)域玷污層去除情況()

表1 4組不同區(qū)域玷污層去除情況()

?

表2 4組不同區(qū)域腐蝕程度()

表2 4組不同區(qū)域腐蝕程度()

?

圖1 根上1/3根管壁玷污層清除情況(掃描電鏡×4000)(從左至右分別為A、B、C、D組)

圖2 根中1/3根管壁玷污層清除情況(掃描電鏡×4000)(從左至右分別為A、B、C、D組)

圖3 根尖1/3根管壁玷污層清除情況(掃描電鏡×4000)(從左至右分別為A、B、C、D組)

3 討論

McComb等［3］(1975)提出，在根管預(yù)備過程中，可在根管壁表面形成玷污層，厚約1～2μm，呈無定形、不規(guī)則的顆粒狀，主要由微細(xì)的無機鈣化顆粒與一些有機質(zhì)構(gòu)成。除附著于根管壁表面的玷污層外，牙本質(zhì)小管內(nèi)也存在玷污物［4－5］，即管塞，其深度不一，可達40μm。

目前，對于是否去除玷污層雖仍存在爭議，但更多證據(jù)均支持去除玷污層。一方面因其有機成分中包括細(xì)菌和供其生長的有機質(zhì)，另一方面，玷污層和管塞的存在使牙本質(zhì)小管內(nèi)的微生物不能被清理和沖洗［4，6］。因此，去除玷污層，開放牙本質(zhì)小管，有利根管消毒藥物和根管充填材料進入牙本質(zhì)小管，消滅其中存在的細(xì)菌［7］，降低根管微滲漏。

次氯酸鈉液能溶解各種有機組織［8］，其濃度和溫度越高，有效氯的含量越高，溶解有機物的能力就越強［9］。但高濃度的次氯酸鈉液極易損傷口腔黏膜和根尖周組織，且異味明顯。有學(xué)者認(rèn)為通過增加沖洗量、沖洗次數(shù)或延長沖洗時間來提高低濃度次氯酸鈉液的沖洗效果［10］。在根管預(yù)備過程中，30 g/L次氯酸鈉液可溶解玷污層和碎屑中的有機成分，對根尖周組織和黏膜組織的腐蝕性低于52.5 g/L次氯酸鈉液，且異味減少，故本研究采用30 g/L次氯酸鈉液;又因Ruddle［11］指出60℃次氯酸鈉液溶解有機物的能力更強，因此，本研究采用60℃30 g/L次氯酸鈉液。

EDTA液能溶解無機物，通過與羥基磷灰石中的鈣離子形成可溶性絡(luò)合物，去除玷污層，使牙本質(zhì)小管開放。但其很強的脫礦作用易導(dǎo)致牙本質(zhì)軟化和膠原纖維變性，因此，EDTA液清理根管玷污層作用的時間尤為重要。有研究者指出170 g/L EDTA液作用1 min即可達到作用10 min的清潔效果，并且不會侵蝕管周牙本質(zhì)和管間牙本質(zhì)，因此本研究采用170 g/L EDTA液作用于根管1 min［12］。

除了沖洗液外，其他因素也可能影響沖洗效果，如牙冠是否去除、牙根長度、根管直徑、根管形態(tài)、注射器針頭的粗細(xì)和長短、針尖至根尖孔的距離等。本研究對這些因素加以控制:①選擇前牙單根直根管，不作去冠處理，是為了更好地模擬臨床工作，因此，沖洗效果可能不如去除牙冠好;②為了保持根尖狹窄區(qū)原有形態(tài)，均按照國際標(biāo)準(zhǔn)將根管預(yù)備至Protaper F1;③使用同一型號側(cè)方開口沖洗器以達到相同的液體流速和沖洗壓力。

本研究4組沖洗方式均可有效去除根管上2/3的玷污層。對于根尖玷污層的去除情況，B組基本無玷污層，其他3組根尖1/3區(qū)仍有玷污層殘留，表明SmearClear配合K銼的沖洗方式對根尖1/3玷污層的去除優(yōu)于其他各組。Smear Clear是一種新研發(fā)的 EDTA 液。Abou－Rass和 Patonai［13］證實SmearClear可使根管表面張力減小，增加EDTA液滲透力，能夠使沖洗液進入根管系統(tǒng)中難以到達的部位［14］，這就使得SmearClear更容易作用到根尖區(qū)，從而去除根尖1/3的玷污層。聯(lián)合使用次氯酸鈉液與EDTA液配合K銼沖洗，在根尖區(qū)域效果不佳，與劉莉［15］，O’Connell［16］，Hata 等［17］的研究結(jié)果一致，可能與根尖1/3管徑狹窄，沖洗液不易到達，無法維持有效濃度有關(guān)。對于應(yīng)用超聲蕩洗的兩組，根尖1/3仍有玷污層，推測即使蕩洗針插入距根尖狹窄區(qū)2 mm，沖洗液從冠方噴射到蕩洗針上產(chǎn)生的空泡效應(yīng)和環(huán)流效應(yīng)也只能作用于根管的中上部，因此，根尖1/3玷污層不能有效去除。

對于根管壁的侵蝕情況，本研究超聲蕩洗的兩組(C、D組)根上2/3的根管壁的腐蝕程度比手動組(A、B組)嚴(yán)重。牙本質(zhì)小管明顯開放，直徑增寬，大小不一，管周牙本質(zhì)變薄或消失，部分表面不光滑，有過度腐蝕現(xiàn)象。EDTA液的沖洗時間均為1 min，所以根管壁的腐蝕與沖洗液停留的時間無關(guān)。考慮超聲蕩洗兩組根管壁腐蝕的原因，可能與超聲作用增加了EDTA液的脫礦能力有關(guān)。超聲銼的超聲能轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮芎螅龠M化學(xué)反應(yīng)，螯合劑不僅與玷污層中的鈣結(jié)合，也與羥磷灰石中的鈣結(jié)合形成金屬螯合物，牙本質(zhì)因鈣的流失而脫礦變軟，尤其是羥磷灰石含量高的管周牙本質(zhì)，因其脫礦而增大了小管暴露的直徑，增加了牙本質(zhì)的脆性。本研究的超聲組由于沖洗液很難到達根尖，根尖區(qū)也就不產(chǎn)生過度腐蝕的現(xiàn)象，腐蝕現(xiàn)象主要集中在根管上2/3。因此玷污層的去除要適度，EDTA液的使用要慎重，且盡量不要與超聲聯(lián)合使用。

本研究顯示根管壁上除玷污層外附著很多碎屑，可能與預(yù)備過程中產(chǎn)生的碎屑未被完全沖洗干凈而殘留于根管壁表面有關(guān)，也可能與片切做凹槽和劈牙過程中產(chǎn)生的碎屑附著于根管壁表面有關(guān)。

［1］Peters OA，Barbakow F.Effects of irrigation on debris and smear layer on canal walls prepared by two rotary techniques:a scanning electron microscopic study［J］.J Endod，2000，26(1):6 －10.

［2］Torabinejad M，Khademi AA，Babagoli J，et al.A new solution for the removal of the smear layer［J］.J Endod，2003，29:170 －175.

［3］McComb D，Smith DC.A preliminary scanning electron microscopic study of root canals after endodontic procedures［J］.J Endod，1975，1(7):238 －242.

［4］Mader CL，Baumgartner JC，Peters DD.Scanning electron microscopic investigation of the smeared layer on root canal walls［J］.J Endod，1984，10(10):477 －483.

［5］Cameron JA.The use of ultrasonics in the removal of the smear layer:a scanning electron microscope study［J］.J Endod，1983，9(7):289－292.

［6］White RR，Goldman M，Lin PS.The influence of the smeared layer upon dentinal tubule penetration by plastic filling materials［J］.J Endod，1984，10(12):558 －562.

［7］Wayman B，Kopp WM，Pinero GJ，et al.Citric and lactic acids as root canal irrigants in vitro［J］.J Endod，1979，5(9):258 －265.

［8］Spano JC，Barbin EL，Santos TC，et al.Solvent action of sodium hypochlorite on bovine pulp and physical－chemical properties of resulting liquid［J］.Braz Dent J，2001，12(3):154 －157.

［9］Berber VB，Gomes BP，Sena NT，et al.Efficacy of various concentrations of NaOCl and Instrumentation techniques in reducing Enterococcus faecalis within root canals and dentinal tubules［J］.Int Endod J，2006，39(1):10 －17.

［10］譚青松，彭斌，于鑫.不同濃度次氯酸鈉根管超聲沖洗的實驗研究［J］.口腔醫(yī)學(xué)研究，2007，23(4):388 －390.

［11］Ruddle CJ.Chapter 8，Cleaning and shaping root canal systems［A］.In:Cohen S，Burns RC，eds.，Pathways of the Pulp［M］，8th edn.St Louis:Mosby，2002:231 －291.

［12］Calt S，Serper A.Time－dependent effects of EDTA on dentin structures［J］.J Endod，2002，28(1):17 －19.

［13］Bergmans L，Moisiadis P，Teughels W，et al.Bactericidal effect of Nd:YAG laser irradiation on some endodontic pathogens ex vivo［J］.Int Endod J，2006，39:547 －557.

［14］Zhang W，Torabinejad M，Li Y.Evaluation of cytotoxicity of MTAD using the MTT － tetrazolium method［J］.J Endod，2003，29(10):654－657.

［15］劉莉，王月秋，于鑫，等.Biopure MTAD去除根管壁玷污層效能的體外實驗研究［J］.華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2009，6(3):283－286.

［16］O’Connell MS，Morgan LA，Beeler WJ，et al.A comparative study of smear layer removal using different salts of EDTA［J］.J Endod，2000，26(12):739 －743.

［17］Hata G，Hayami S，Weine FS，et al.Effectiveness of oxidative potential water as a root canal irrigant［J］.Int Ended J，2001，34(4):308－317.