關于高血壓診療誤區的探討

葉利斌，蔣桂秀，張灶玲，蘇朝峰，趙偉民

（廣西中醫學院附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530011）

1 高血壓防治現狀

隨著人體血壓計的誕生，近百年來人們對機體血壓認識的深度和廣度出現了前所未有的發展，血壓與健康的關系［1］所形成的共鳴音已經成為醫學問題主旋律中的重音。我國的權威人士認為：“高血壓可導致心、腦、腎等多個靶器官損害和心血管疾病的發生發展，病死率、致殘率高，給社會帶來很大負擔。高血壓發病機制復雜，涉及多個系統，相關研究已逾一個世紀，雖屢有發現，但千頭萬緒，至今仍未系統闡明。”［2］在這一背景下，2010版《中國高血壓防治指南》［3］指出：血壓水平與心血管病發病和死亡的風險之間存在密切的因果關系（即血壓高為因，心血管病為果）。故仍將高血壓的診斷標準定在收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，正常高值（收縮壓120～139mmHg和／或舒張壓80～89mmHg）。這樣，我國每5個成人中就有1人患高血壓；我國人群正常血壓（＜120／80mmHg）所占比例不到1／2。我國60歲及以上人群高血壓的患病率為49%。即約每2位60歲以上人中就有1人患高血壓。這樣，無疑給這一大批人背上沉重的包袱，甚至套上需長期或終身服藥控制高血壓的枷鎖。

2 對高血壓防治現狀的反思

高血壓是怎樣損害血管并導致相應的組織器官損害的？不論性別、年齡、體型、職業、生活環境等的差異，將人體血壓某值（140／90mmHg）作為界定為正常和異常的分水嶺，并強調用降壓藥物達標降壓治療的做法真的合理嗎？帶著這些問題，我們對高血壓防治現狀進行了反思，并展開了相關的實驗觀察分析及臨床論證。

我們選用了上百只兔齡相同的兔以直接測壓的方法監測動脈血壓，注射腎上腺素使這些兔的血壓維持在280mmHg以上并持續10min以上后繼續放養，與對照組比較。結果顯示，兩組之間無差異存在，也沒發現這些兔有腦出血征象。統計結果顯示，這些兔體質好的（活潑、健壯、體重重的）較體質差的血壓普遍偏高。這說明了沒有血壓明顯增高可導致血管損害的證據；健壯的兔血壓偏高。

我們在上千名衛校入學新生（健康人群）中進行血壓及肺活量測定并進行統計分析，結果顯示肺活量大的組比肺活量小的組的平均血壓明顯偏高。這說明了，健康人群中身體素質好（肺活量大）的人血壓偏高。

資料顯示，長頸鹿的平均動脈血壓280／180mmHg，最高達300mmHg以上，壽命30年，卻沒有發現有高血壓損害血管的證據，包括引起腦出血。這說明了，正常情況下生物膜可耐受較高的血壓而不受損害。

從國內外動物高血壓造模實驗來看，人們可以通過降低血氧、提高血脂或血粘度、損傷血管內膜、狹窄腎動脈、包裹腎、利用噪音（聽源性）、電刺激等，成功造出不少高血壓動物模型［4－6］。卻未發現有高血壓導致血管損害的成功模型。可見，高血壓與高血壓相關病變之間的因果關系應該是相關病變是因，高血壓是果，而不是相反。

資料顯示，世界人群高血壓患病率，最高為芬蘭45.3%，最低非洲10%；而似乎湊巧的是，平均壽命最高也是芬蘭（78歲）最低是也非洲（48歲）。盡管高血壓與平均壽命之間沒有必然的聯系，但至少可以看出高血壓沒有明顯降低壽命的作用。另外，人體血壓前瞻性研究顯示，早期血壓偏高人群與后期高血壓狀態的形成之間無相關必然性。可見，我們不應刻意地降低血壓偏高人群的血壓。

臨床上我們對高血壓的治療與觀察中發現：

（1）不同類型的降壓藥，可達相同降壓目標，但對不同靶器官的保護效果不同（如果高血壓是損害靶器官的病因，相同降壓目標后的保護效果應該相同）；許多非降壓藥如血栓通、丹參、舒血寧、燈盞花素、清開靈、牛磺酸、安宮牛黃丸等對某些類型的高血壓患者可產生明顯的后續降壓效果，甚至糖皮質激素也可降低某些類型高血壓患者（如呼吸梗阻綜合征）的血壓。說明高血壓不是病因，而是病果。

（2）單純應用降壓藥物達標治療高血壓，普遍形成藥物依賴并容易產生耐藥性，最終可形成難治性高血壓及患者依從性差（因藥物副反應、經濟原因等引起）。另外，其對基礎疾病的療效也不理想。可以說，降壓藥物達標降血壓對人體的益處還應充分權衡利弊，不應只看血壓指標。

（3）在頸源性高血壓患者治療中，我們發現，不少頸源性長期（10年以上）高血壓患者，之前一直不降壓治療，手法頸椎復位后血壓很快恢復正常，而且無高血壓相關的并發癥。這也說明了不存在高血壓損害血管的證據。

通過分析論證，我們認為，高血壓不損傷正常的血管，健康狀態下血壓偏高對人體應該有其有利的一面：利于循環的加快、新陳代謝和生長發育的進行；利于體能的恢復和活力提高；利于社會活動的多樣性的需求和特殊職業的需要等。

3 以大衛生觀念［7］應對高血壓的嘗試

怎樣才算高血壓？應該怎樣界定高血壓？臨床上怎樣處置高血壓患者才算合理？針對這些問題，我們進行了初步的探討，特別在應對亞健康狀態高血壓方面進行了嘗試。

3.1 對人體血壓狀態進行界定的嘗試

血壓是指血液對血管壁的側壓力，壓力差（P）越大，推動血液流動的動力就越大。但血壓過高可加重功能不全心肌的負擔，并可導致有病變血管（主動脈夾層動脈瘤、顱內血管動脈瘤）的損害；血壓過低可導致組織器官的供血不足；血壓正常是維持生命活動正常進行的前提。如何精確界定不同個體血壓的正常值是一個非常復雜的問題，幾乎是一個理論值。為了便于臨床應用，我們試圖將人體的血壓狀態粗略劃分為病態高血壓、亞健康狀態高血壓、健康狀態血壓、亞健康狀態低血壓和病態低血壓等五種。見表1。

表1 五種病態高血壓概況

3.2 對高血壓概念的理解

血壓是機體的內環境中的條件之一，不同個體對血壓的要求不同，高血壓的標準也應不同。如，嚴重心衰的患者血壓＞100mmHg也許算高血壓，而腦嚴重缺血患者，當心功能好時，血壓＞170mmHg也不應算高血壓。血壓正常的人到了寒冷地區、高原或戰場時，其血壓可以達到或超過現行的高血壓標準，但不應是高血壓患者。所以，高血壓不應以某一固定的值（如≥140mmHg／90mmHg）來做標準，不同年齡、性別、工作和生活環境、種族、身體狀況等的人，其高血壓的標準應該不同。

我們認為：高血壓是指機體當某血壓狀態處于對機體是弊大于利時的血壓水平，其存在著明顯的個體差異，根據高血壓對機體影響的程度，分為病態高血壓和亞健康狀態高血壓。病態高血壓是指機體存在明顯的組織器官損害（如心、腦、腎等重要器官病變和眼底的血管損害、主動脈夾層動脈瘤、顱內血管動脈瘤以及某些綜合征如炎癥反應綜合征等病變）同時存在血壓明顯增高的狀態，這一狀態處于惡性循環或隱藏對病變血管嚴重損害的危險；亞健康狀態高血壓是機體不存在明顯與高血壓相關的組織器官受損的因素，只表現為血壓較正常高的狀態，這一狀態對機體正常生存的影響雖然弊大于利，但可長期維持穩態，不存在短期內對機體嚴重損害的危險。

3.3 應對高血壓的方法探討及體會

3.3.1 亞健康狀態高血壓

（1）亞健康狀態高血壓成因。我們認為亞健康狀態高血壓的成因是復雜的多因素作用的結果，并非原因不明，其主要成因如下：①神經精神性因素。當今，人們除了承受自然環境變化的壓力外，還承受巨大的社會壓力，不斷地接受各種自然和社會的應激刺激，造成神經精神緊張，適當的緊張有利于我們適應環境，但過度的緊張，就會引起神經、內分泌功能的失調等適應不良的表現，如驚恐、焦慮、失眠、更年期綜合征等，并可導致血壓的增高；另外，慢性疼痛如丘腦痛、偏頭痛、脊神經痛、內臟病變痛及長期習慣性的便秘、憋尿等也可通過神經反射引起血壓增高。②中樞和外周化學感受器興奮。外環境缺氧，如低氣壓、高原；呼吸系統性缺氧，如肺氣腫、慢性氣道梗阻綜合征、呼吸暫停綜合征，以及慢性貧血、重金屬破壞呼吸鏈中毒等引起的缺氧和各種原因引起的某些營養素不足等，都可引起中樞和外周化學感受器興奮，反射性引起血壓增高。③頸源性因素。隨著人體的直立、大腦的進化（頭重增加）給頸椎帶來的壓力增加，加上用頸不當等，使頸椎病的發病率不斷增加。頸椎病造成的頸髓、椎動脈和脊神經受壓而引起腦缺血、植物神經功能混亂、神經性疼痛等，都可反射性引起高血壓。據觀察，其發生率占亞健康狀態高血壓的25%以上。④血管彈性下降。高齡等可引起血管的彈性組織增多，血管的彈性下降、順應性降低，導致收縮壓增高，脈壓差增大。⑤血液粘滯性增高。慢性炎癥反應綜合征引起的高球蛋白、粘蛋白血癥；糖尿病性、垂體性、精神性、缺飲性引起的脫水；紅細胞增多等都可引起血液粘滯性增高，血流阻力增加，血壓升高。⑥外周血管硬化阻力增高。糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等代謝混亂綜合征及慢性血管炎等導致的小血管硬化，口徑變小阻力增加而引起的血壓增高。⑦不良行為，如高鹽飲食、嗜煙、酗酒等引起的血壓增高。⑧其他：如皮質醇增多癥等繼發性引起的血壓增高。

（2）應對亞健康狀態高血壓的方法及體會。①診療流程：a.明確診斷：測血壓達標的患者，進一步有針對性地了解其心理、身體、環境（社會環境、自然環境）以及病史的詳細情況；進行相關的化驗及其他輔助檢查，以明確其高血壓的成因。必要時做進一步的檢查，以排除病態高血壓。b.綜合治療：根據每個患者的病因特點，認真制定并實施個體化的綜合治療方案。c.療效觀察：恢復正常血壓是一個逐漸進行的過程，不能急于求成，一般需要3～6個月才能充分顯示出其療效。d.追蹤隨訪：血壓恢復正常后應不定期監測血壓，防止復發。②以大衛生理念［7］開展個體化的綜合治療，每位亞健康狀態高血壓患者的成因不同，其應對的方法也應不同。我們根據每位高血壓患者成因的差異，有針對性、有重點地開展以下治療：a.心理咨詢及心理治療：人類是一個非常復雜的生物群體，心理活動是人最重要的特征，它是建立在條件反射之上的，同時也影響非條件反射（如頸動脈竇主動脈弓壓力感受性發射和頸動脈體主動脈體的化學感受性反射等）的進行，從而影響機體的血壓。這樣，針對有心理問題的60歲以下（以上者心理活動基本固定，一般不予心理治療）的患者，只要他們有需求，我們就給予相應的心理咨詢及治療。具體做法是，首先全面了解他們的個性傾向（需要、動機、興趣、理想信念）、個性內涵（能力、氣質和性格）、自我意識（自我評價、自我體念、自我控制）等。尤其注意他們是否存在因認知錯誤（如任意推斷、選擇性概括、過度引申、夸大或縮小、全或無思維等）和負性生活事件（如過度緊張的工作和學習、家庭矛盾激發、人際關系緊張等）造成的憤怒、恐懼、焦慮、失眠等負性情感。從而針對性地開展心理治療，如幫助他們識別自動性想法、識別認知性錯誤、進行真實性檢驗。指導他們進行應激鍛煉并通過轉移、合理化、升華、幽默、潛抑等恢復健康的情感，最終緩解他們的神經精神緊張，從而使血壓恢復正常。b.健康教育和健康促進治療：對于社會適應不良的患者我們針對性地指導他們努力做到：量力而行、淡泊名利、學會放松、寬以待人、樂于助人。必要而且條件許可時建議他們改變工作或生活環境等；有行為不良的患者我們針對性地指導其保持健康的飲食、戒除不良的行為（嗜煙、酗酒）、堅持做有益的活動，如登山、跑步、騎自行車、打太極拳、練體操、練氣功、唱歌跳舞、學音樂、下棋、吟詩繪畫等。通過生活方式的調整、環境的改變或改善、行為的調整等，不少患者的血壓可恢復正常。c.中醫康復保健（中醫外治）治療：根據不同類型的患者，按照中醫辨證以“從外治內”的原則，分別定期給予實施相應的中醫康復保健，如推拿、按摩、針灸、艾灸、松經、足浴等，以恢復患者的陰陽平衡、疏通經絡，恢復正常血壓。d.中藥治療：我們以中醫“四診”為基礎，以“八綱辨證”和“臟腑辨證”依據，開展中藥辨證施治。本病發生的原因，多屬肝腎陰陽失調。肝為剛臟，主升主動，如憂郁惱怒，肝陰暗耗，郁結化熱，熱沖于上，而為風陽上擾；肝腎兩臟，相互資生，腎水虧乏，不能養肝，而致陰虛陽亢；陰虛過極，可以及陽，而致陰陽俱虛。肝藏血，腎藏精，沖脈為血海，任脈主一身之陰，肝腎不足，能影響沖任，沖任損傷，也能導致肝腎為病。故本病的發生，可以說其變動在肝，而根源在腎。肝腎相互影響，以可傷及心神，而引起中風。其常見證型：肝郁化火、風陽上擾；肝腎陰虛、肝陽上亢；陰陽俱虛、虛陽上逆等。我們常用的方劑有，龍膽瀉肝湯、鎮肝熄風湯、二仙湯、腎氣丸、逍遙丸、六味地黃丸、清開靈、腦立清等。通過中藥調理，使患者寒熱虛實陰陽得以平衡，血壓恢復正常。e.頸源性高血壓的治療：對于有頸椎病變的亞健康高血壓患者，我們首先要給他們做頸椎病治療，包括頸椎病評估（結合頸椎MRI檢查）、頸椎牽引、頸肌放松、手法頸椎復位、保健理療、頸部中藥燙療、頸部外固定、藥物治療等基本方法。并指導他們如何合理用頸及學會自己做頸椎保健與鍛煉。通過糾正頸椎錯位，改善頸椎畸形等，這些患者的血壓大部分都可以恢復正常。f.降壓藥物應用：由于降壓藥只能對癥治療而且容易有依賴性，所以普通患者我們一般不予使用，當患者血壓較高、癥狀明顯時才短期應用相應的降壓藥，以適當降壓緩解癥狀。我們的做法是：主要針對高血壓癥狀明顯或有心、腎功能不全的患者。以小劑量用藥，不要求血壓達標，血壓適當降低，癥狀緩解即可。一般情況下我們的用藥劑量都小于常規臨床用藥最小劑量，甚至是其一半以下。結果，大大降低了藥物的副作用，并達到我們預期的目的，也降低了用藥成本，患者依從性好等。如有心衰或尿蛋白的患者，卡托普利的用量20mg tid，其心衰、尿蛋白就可得到明顯糾正。g.疏通血管、降低血粘血脂：我們主要針對中老年人及有高血粘血脂的人群應用。常用的藥物有血栓通、丹參等疏通血管的中成藥，和他汀類、貝特類及血脂康、血脂平等降脂藥等。隨著血粘血脂的改善，血壓也得到改善。h.其他：如對于有并發癥的患者，應以治療并發癥為主，隨著并發癥的改善血壓也會得到改善。

3.3.2 病態高血壓

（1）相關性疾病的治療。我們認為，病態高血壓的患者，其血壓的增高大多是繼發于心腦腎及血管病變以及糖尿病、代謝混亂綜合征等高血壓相關性疾病的結果，或是這些疾病的并發癥，所以，治療病態高血壓的患者，以治療其相關性疾病為主。其相關性疾病的治療原則與各相關專科的指南一致，這里不予贅述。

（2）降壓治療。病態高血壓的治療應該予以降壓治療，但降壓水平必須個體化。如有心腎功能不全的患者，其降壓水平可以較低，甚至可以低于正常人體的血壓水平；而心腎功能無明顯損害但腦缺血明顯的患者，其血壓不應降低太多，甚至應保持高于正常人體的血壓水平。降壓藥物的選擇也應個體化。

綜上所述，我們認為：血壓是人體內環境中的一種狀態，血壓正常是維持機體生命活動正常的基礎，當機體出現異常或病態時，血壓就有可能出現反應性增高。血壓的增高反映出機體存在不利健康的因素；某些狀態下，血壓一定程度的增高也許是有益，或利大于弊的。至少，大部分情況下血壓增高本身不是損害身體的原因。所以，高血壓不應以某固定的值（≥140mmHg／90mmHg）來做標準，不同的年齡、性別、工作和生活環境、種族、身體狀況等的人，其高血壓的標準應該不同。高血壓患者不應強調以降血壓藥物達標降壓治療，只有以大衛生的觀念，個體化地應對亞健康狀態高血壓人群，才能讓更多的人從中獲益——大部分可恢復健康狀態血壓。病態高血壓應以治療高血壓相關性疾病為主，同時給予個體化的降壓治療。

［1］余振球.實用高血壓學［M］.北京：科學出版社，2007：1471.

［2］余振球.中國高血壓防治歷史［M］.北京：科學出版社，2010：1，3.

［3］劉力生.國際循環網［OB／EL］.http：／／blog.sina.com.cn／icirculation，2011－5－1，4.

［4］葉利斌，花愛遠.可控性兔全腦缺血實驗模型［J］.廣西中醫學院學報，2004，7（2）：3－5.

［5］葉利斌，鐘振國，花愛遠.腦缺血耐受性實驗研究及其新發現《科技創輝煌》，中國科技成果與學術經典［M］.北京：國家行政學院音像出版社，2008：716－722.

［6］汪謙.現代醫學實驗方法［M］.北京：人民衛生出版社，2009：840－850.

［7］王鐳，陳化.中國醫學教育研究進展［M］.北京：學苑出版社，2000：98－106.