老年高血壓患者左室肥厚及估算腎小球濾過率5年隨訪

李 敏 雷永富 羅亨全

隨著人口老齡化加速及高血壓與糖尿病（DM）發病率的升高，慢性腎臟病（CKD）仍是一個廣泛的公共健康問題，因為許多CKD患者在發展到終末期腎病之前即死于心血管疾病。左室肥厚（LVH）既是高血壓靶器官損害的表現，又是心血管疾病發病及死亡的獨立危險因子。腎功能下降及白蛋白尿是LVH的危險因子，CKD患者中LVH很常見，反映了心腎相互作用。本研究分析了老年高血壓患者治療過程中LVH及估算腎小球濾過率（eGFR）的5年隨訪結果，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2004年1月—2005年12月在本科住院的老年高血壓并隨訪5年及以上的患者996例為研究對象，年齡62~76歲。高血壓診斷依據WHO/ISH 1999年診斷標準；LVH的診斷：左室質量指數（LVMI）男≥125 g/m2，女≥120 g/m2，LVMI=左室質量（LVM）/體表面積；慢性腎病診斷依據美國腎臟病基金會制定的慢性腎臟病臨床實踐指南（K/DOQI），尿白蛋白/肌酐比值（ACR）>25，eGFR≤60 mL/（min·1.73 m2）者診斷為慢性腎臟病。排除隨訪過程中發現的DM、痛風、尿路感染及既往有慢性腎病者。

1.2 方法 研究對象入院后均測血壓、身高、體質量，計算體質量指數（BMI），次日測空腹血糖、血脂、血肌酐、血尿酸、糖化血紅蛋白（HbA1c），測定ACR，檢查心電圖及心臟彩超，eGFR依公式（Cockroft-Gaut）計算，eGFR=（[140-年齡）×體質量]/[血肌酐（mg/dL）×72]，其中血肌酐單位1 mg/dL=88.4 μmol/L。LVM的計算公式：LVM（g）=1.04×（[LVEDd+IVST+PWT）3-LVEDd3]-13.6，其中LVEDd為左室舒張末內徑，IVST為舒張末室間隔厚度，PWT為左室后壁厚度。記錄所有患者是否存在缺血性心臟病、卒中、血管緊張素轉換酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑治療史；住院期間選擇以坎地沙坦為主的降壓治療，4~16 mg，1次/d，依血壓控制情況酌情加用非洛地平緩釋片5~10 mg，1次/d，或苯那普利片10~20 mg，1次/d，盡可能保持血壓≤130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。治療達標后出院并長期堅持上述方案治療，定期在專家門診隨訪，上述指標每年至少復查1次，部分定期或反復住院的患者以病情穩定后所測指標為準，于2010年12月31日對所有資料進行分析總結。以基線水平是否符合慢性腎臟病的診斷分為慢性腎臟病組（CKD組）及非慢性腎臟病組（NCKD組）。尿白蛋白測定采用放射免疫法，肌酐測定采用堿性苦味酸法在Olympus AU400全自動生化分析儀完成檢測，心臟彩超儀器為PHILIPS-HD11XE，采用2.25 MHz探頭，通過M型、二維及彩色多普勒行心臟超聲檢查，評價左室質量指數及左室肥厚等指標。

1.3 統計學分析 所有統計過程由SPSS 11.5統計軟件完成，同組內同一指標按不同隨訪時間對結果進行兩兩比較，不同組間同一指標按相同隨訪時間進行比較。計量資料符合正態分布者以均數±標準差（±s）表示，選擇t檢驗及重復測量數據的方差分析，組間率的比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線水平相關指標的比較 996例中CKD組432例（43.37%），NCKD組564例（55.63%）。2組患者的年齡、性別、BMI、高血壓病程、坎地沙坦治療史及缺血性心臟病史等指標的差異均無統計學意義（P>0.05），而CKD組卒中及LVH發生率高于NCKD組，差異有統計學意義（P<0.05或P<0.01），見表1。

Table 1 Comparison of baseline level indicators between two groups表1 2組患者基線水平相關指標的比較

2.2 2組患者5年隨訪期間相關指標的改變

2.2.1 組內比較 與基線水平比較，CKD組各時間點的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、LVMI及eGFR均明顯改善，差異有統計學意義。NCKD組中除eGFR的變化無統計學意義外，其他指標的改變與CKD組類似，見表2、3。CKD組、NCKD組LVH均較基線明顯改善。

Table 2 Changes of follow-up indicators during the 5-year in two group表2 2組患者5年隨訪期間相關指標的改變

2.2.2 組間比較 2組間各時間點對應的收縮壓及舒張壓的差異無統計學意義，而各時間點相對應的LVMI、LVH及eGFR比較差異有統計學意義，見表4。

Table 3 P values between groups表3 組內比較統計量 （P）

Table 4 Comparison of statistics of follow-up related indicators between two groups表4 隨訪中2組間相關指標比較的統計量 （t或χ2）

3 討論

現在認為血管內皮細胞功能紊亂是高血壓最早及最重要的血管損害。非對稱二甲基精氨酸（ADMA）作為內源性一氧化氮（NO）合成酶抑制劑，不僅是一種內皮細胞功能紊亂的生物標志，而且是LVH潛在的風險因素[1-2]，也是一種潛在的促炎因子，可能在高血壓靶器官損害的過程中有重要作用。本研究結果表明，老年高血壓患者中，一個器官的功能障礙可能對另一個器官產生不利影響，心、腎病變常同時存在。可能與高血壓、心腦血管病、腎病和衰老導致ADMA水平升高[3]，產生高血壓靶器官損害有關。在腎臟表現為微量白蛋白尿或eGFR降低，在心臟表現為LVH。可能原因是：（1）腎素-血管緊張素-醛固酮系統活化，誘導炎癥反應[4]，升高ADMA水平。血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）能增加氧自由基濃度、腫瘤壞死因子（TNF）-α和白介素（IL）-8的水平，上調趨化因子受體CXCR2 mRNA的表達，增加內皮細胞對單核細胞的黏附性，顯著增加核轉錄因子（NF-κB）的活性，由ADMA和AngⅡ誘導的內皮細胞活化及其產生的炎癥因子均可導致LVH。（2）ADMA能夠活化NAD（P）H氧化酶使近曲小管上皮細胞中的化學因子及IL-6的產生增加[5]。這些因素不僅導致腎小管周圍毛細血管數量減少，而且產生腎小管周圍纖維化[6]，發生腎損害。（3）ADMA的降解酶主要位于近曲小管及上皮細胞中[7]，腎損害導致ADMA的降解減少，血ADMA水平升高進一步損害腎臟。（4）CKD患者體內甲狀旁腺激素升高使血管鈣化并通過活化纖維母細胞使心臟纖維化[8]。所以高血壓患者可以同時或先后產生心、腎損害，表現為LVH或CKD，并有可能形成惡性循環。而纈沙坦通過抑制氧自由基（ROS）/NF-κB路徑，下調趨化因子受體表達，抑制ADMA誘導的單核細胞黏附作用，呈現抗炎作用[9]；沙坦類藥物還通過減少血小板體積而產生抗動脈粥樣硬化作用[10]。本文資料表明，選擇以坎地沙坦為主的綜合治療，血壓控制達標并隨訪5年，不僅能逆轉左室重構而且有助于預防腎功能惡化。無論CKD組還是NCKD組，在5年的隨訪中，eGFR均無明顯減退，而且CKD組的eGFR還有不同程度的改善，表明經合理的治療，老年高血壓患者的LVH改善，腎功能呈良性經過。一方面，AngⅡ受體阻斷劑（ARB）及血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）均能通過降低氧化應激，減少高血壓患者的ADMA水平[11-13]，減少上述炎癥因子的表達，保護靶器官。另一方面，坎地沙坦通過選擇性阻斷AngⅡ與其1型受體（AT1）的結合，使AngⅡ的作用受阻達到降壓目的，抑制心臟和血管纖維化與重塑；坎地沙坦在部分拮抗AT1受體的同時，負反饋引起AngⅡ增加，激活AT2受體，使其功能增強，而AT2受體可能具有抑制細胞生長、促進細胞分化與凋亡、介導緩激肽及前列環素與NO的產生等有利于降壓和靶器官的保護，坎地沙坦的抗炎作用可能與AT2受體的功能激活和加強有關。合用ACEI使NO水平升高，入/出球小動脈擴張，尤其是出球小動脈擴張，使小動脈對隨后的氨基酸攝入缺乏反應，可減輕蛋白攝入增加引起的腎小球高濾過，延緩腎衰竭的進展[14]。健康人群、高血壓及糖尿病患者血肌酐隨年齡而增加，其中血肌酐每5年增長率以50~54歲年齡段及70~79歲年齡段升高最快，即中年及老年段有一個腎功能減退的高峰[15]。本文病例多不在增齡性腎功能減退的高峰年齡段，對穩定病情有利。

綜上所述，老年高血壓患者中CKD及LVH的發生率均較高，但以坎地沙坦為主的降壓治療措施不僅可以較好地控制血壓，而且能夠明顯地抑制或逆轉左室肥厚并保護腎功能，其腎小球濾過濾呈良性經過。

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