建立天津地區孕中期唐氏綜合征篩查人群中位數系統的研究

姚靜怡 張 穎 辛 力 崔 嵐 岳 勝 謝曉媛

唐氏綜合征又稱21三體綜合征，是臨床上最常見的染色體數目異常疾病。由于目前沒有根治手段，該病患兒給家庭和社會帶來了巨大的經濟和精神負擔。自1988年Wald等首先提出聯合血清學篩查以來，唐氏綜合征血清篩查方法已發展為10余種。它以費用低廉，安全無創和較高的經濟回報率等優點得以大范圍普及。但目前國內開展篩查的時間還比較短，運用的風險評估軟件多為高加索人群中位數系統，與中國大陸人群存在差異[1]，其篩查的檢出率偏低，假陽性率偏高，不適用于中國地區，因此建立適用于地區性人群中位數系統成為提高篩查質量的關鍵之一。本研究旨在探討建立適合天津地區妊娠婦女的孕中期血清學篩查的中位數系統的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2007年7月—2009年6月來我中心自愿接受產前篩查的妊娠14~20+6周的妊娠女性共113 544例，均排除染色體異常和先天畸形家族史者、妊娠合并內外科疾病者、孕20周前超聲發現胎兒有異常及通過輔助生殖技術妊娠者。所有篩查妊娠女性平均年齡（27.18±4.71）歲，均為單胎、漢族。

1.2 儀器、試劑和評估軟件 1235全自動時間分辨熒光分析儀以及原裝配套的甲胎蛋白（AFP）和游離β人絨毛膜促性腺激素（Free β-hCG）雙標試劑盒，唐氏綜合征篩查風險評估軟件LC3.0，均購于美國PE公司。

1.3 方法

1.3.1 實驗方法 抽取113 544例妊娠女性肘正中靜脈血2~3 mL，離心后取血清于-20℃冰箱保存，采用銪（Eu）釤（Sm）雙標時間分辨熒光法檢測血清甲胎蛋白（AFP）和游離絨毛促性腺激素（Free β-hCG）的濃度。

1.3.2 中位數系統建立 利用LC3.0的Medians Tool對2007年7月—2009年4月進行篩查的100 543例中的61 881例妊娠女性的AFP、Free β-hCG及體質量進行統計，分別得出不同孕周的人群中位數及不同體質量的中位數校正系數，修正LC3.0的中位數方程，體質量校正方程系數，建立天津地區初步的中位數系統。通過LC3.0的Fixed report監控另外38 662例妊娠女性AFP、Free β-hCG中位數漂移及體質量中位數分布情況，并再次利用LC3.0的Medians Tool擬合方程曲線與初步建立的中位數方程，體質量校正方程曲線進行吻合度檢測，若曲線出現偏移，調整方程系數，最終確定天津地區孕中期AFP和Free β-hCG的中位數系統。

1.3.3 風險評估方法 選取2009年5月—6月13 001例妊娠女性進行唐氏綜合征篩查。在LC3.0中輸入其AFP和Free β-hCG濃度、年齡、體質量、孕周、既往吸煙史、糖尿病史，分別利用高加索人群中位數系統和已建立的人群中位數系統進行評定風險值（對月經不規律者輔以超聲校對孕周）。參照文獻[1]設定1/270為唐氏綜合征高風險切割值，高于切割值者建議遺傳咨詢及羊膜腔穿刺進行胎兒染色體的檢測。并將其AFP和Free β-hCG激素水平及妊娠女性的體質量利用LC3.0的Medians Tool擬合成曲線，與已建立的中位數曲線和體質量校正曲線進行吻合度檢測。

1.4 妊娠結局隨訪 對進行風險評估的13 001例妊娠女性進行出生后隨訪。所有隨訪均按三級隨訪制完成。一級隨訪由開具天津市出生證明的單位于生后4 d回報，對可疑病案建議外周血染色體檢查確診。二級隨訪由天津市產前診斷中心回報。三級隨訪由全市出生缺陷監測站點，兒童死亡登記進行回報。所有病案均隨訪至出生后1年。

2 結果

2.1 中位數分布及體質量校正系數 統計100 543例14~20+6周妊娠女性不同孕周AFP和Free β-hCG的中位數及不同體質量對應的中位倍數（MOM）值校正系數，修正LC3.0的中位數方程、體質量校正方程系數，見表1、2。

Table 1 The medians distribution of AFP and Free β-hCG in the two systems表1 100 543例妊娠女性在2個系統中的AFP和Free β-hCG中位數分布情況

2.2 中位數曲線吻合度 13 001例妊娠女性AFP和Free β-hCG中位數不同孕周的變化趨勢，與已建立方程曲線完全重合，校正因子（median factor）分別為1.01、1.00，見圖1、2。

2.3 體質量校正系數曲線吻合度 13 001例妊娠女性樣本體質量校正曲線與已建立方程曲線完全重合，見圖3、4。

Table 2 The MOM Correction factor of AFP and Free β-hCG in the two systems with different body mass表2 100 543例不同體質量妊娠女性在2個系統中的AFP和Free β-hCG的MOM值校正系數

Figure 1 The relationship between AFP median and gestational age圖1 AFP中位數與孕周的關系

Figure 2 The relationship between Free β-hCG median and gestational age圖2 Free β-hCG中位數與孕周的關系

2.4 13 001例妊娠女性篩查結果和追蹤情況 利用高加索人群中位數系統進行唐氏綜合征篩查的結果為：高風險率為8.30%（1 079/13 001）。利用已建立的人群中位數系統進行唐氏綜合征篩查的結果為：高風險率為5.38%（700/13 001），對該700例進行遺傳咨詢，共有190例（27.1%）妊娠女性自愿進行羊膜腔穿刺，確診唐氏綜合征胎兒6例，其中妊娠女性年齡≥35歲1例，<35歲5例；筆者先后對余下12 811例妊娠女性進行隨訪：共有3例患兒為唐氏綜合征，其中1例孕中期篩查結果為高風險，經新生兒外周血染色體檢查確診為唐氏綜合征（真陽性患者），妊娠女性年齡為22歲；2例孕中期篩查結果為低風險，經嬰兒外周血染色體檢查確診為唐氏綜合征（假陰性患者），見表3。

Figure 3 The AFP MOM Correction factor with Different body mass圖3 不同體質量的AFP MOM值校正系數

Figure 4 The Free β-hCG MOM Correction factor with Different body mass圖4 不同體質量的Free β-hCG MOM值校正系數

3 討論

中位數倍數法早在20世紀70年代末由英國學者提出，是目前較為成熟和公認的用于如唐氏綜合征、愛德華綜合征及神經管畸形等產前篩查的一種標準化方法[2]。其原理簡單，可通俗理解為實際測定的數值與同孕周人群的中位數值之比。在產前篩查風險計算中，每項篩查指標的數值都是以轉換為中位倍數（MOM值）的方式再參與到風險計算中。

Benn等[3]研究表明黑人、白人、南美洲人與其他種族包括東方人、印第安人的妊娠期AFP和Free β-hCG的中位數存在差異，即使AFP和Free β-hCG激素水平的MOM值經體質量校正后，這種差異在孕中期篩查的時間范圍內也一直存在。Wang等[4]對15 096例國內正常單胎孕婦進行研究，證實了AFP和Free β-hCG的平均水平比歐洲白人要高，分別為6%、14%。以往國內研究報道應用AFP和Free β-hCG進行唐氏綜合征血清篩查的檢出率在60%左右[5-6]，與文獻報道的孕中期血清AFP和Free β-hCG二聯篩查71%的檢出率，5%的假陽性率存在較大出入[7-8]。這種差異可能與其風險評估軟件多使用內置高加索人群中位數系統有關。2008年邊旭明等[1]研究表明依據高加索人群中位數系統篩查統計14~20周AFP和Free β-hCG的MOM值中位數為1.11~1.26，Free β-hCG MOM值中位數為1.30~1.45。AFP和Free β-hCG MOM值中位數遠離1.00，不適宜中國妊娠女性的篩查。因而每個大型實驗室都應基于本地區的數據，調整篩查孕周標記物的中位數值，建立本地區的孕中期唐氏綜合征篩查中位數系統，隨時跟蹤中位數漂移，以達到最佳的篩查質量[9-10]。

本研究利用3年100 543例妊娠女性AFP和Free β-hCG的數據調整并建立了天津地區孕中期唐氏綜合征篩查中位數系統，15~20周AFP和Free β-hCG MOM值中位數分別在0.99~1.02、0.97~1.05。另選取的13 001例妊娠女性AFP和Free β-hCG中位數曲線與已建立的中位數曲線吻合，校正因子分別為1.01，1.00，表明已建立的中位數系統是穩定的，適用于天津地區。同時對該13 001例妊娠女性分別利用高加索人群中位數系統，天津地區人群中位數系統進行唐氏綜合征篩查，陽性預測值分別為0.65%、1.00%。也就是說應用高加索系統每檢出1例唐氏綜合征患兒需要進行154例羊膜腔穿刺，而應用本地區中位數系統每檢出1例唐氏綜合征患兒需要進行100例羊膜腔穿刺。這表明利用已建立的中位數系統進行孕中期唐氏綜合征篩查，可以有效降低假陽性率，提高篩查效率。同時也降低了不必要的介入性檢查，減少了相關胎兒的流產率。

Table 3 The Indicators of 13 001 cases screening in different systems表3 13 001例孕中期唐氏綜合征篩查結果（按中位數系統組）

[1]邊旭明，劉俊濤，戚慶煒，等.對孕中期婦女行血清學二聯指標篩查胎兒唐氏綜合征的多中心前瞻性研究[J].中華婦產科雜志,2008,43(11):805-809.

[2]Wald NJ,Cuckle H,Brock JH,et al.Maternal serum-alpha-fetopro?tein measurement in antenatal screening for anencephaly and spina bifida in early pregnancy.report of U.K.collaborative study on al?pha-fetoprotein in relation to neural-tube defects[J].Lancet,1977,1(8026):1323-1332.

[3]Benn PA,Clive JM,Collins R.Medians for second-trimester mater?nal serum α-fetoprotein,human chorionic gonadotropin,and uncon?jugated estriol;differences between races or ethnic groups[J].Clin Chem,1997,43(2):333-337.

[4]Wang YY,Luo J,Zhu MW,et al.Second-trimester double or triple screening for down syndrome:a comparison of chinese and cauca?sian populations[J].Int J Gynaecol Obstet,2006,94(1):67-72.

[5]江蘇省出生缺陷干預項目組.26 803例中期妊娠婦女血清篩查胎兒染色體異常的結果分析[J].中華醫學雜志，2007，87（35）：2476-2480．

[6]劉啟蘭，胡婭莉，許爭峰，等.江蘇地區與人群為基礎的唐氏綜合征產前篩查和診斷研究[J].中華醫學遺傳學，2010，27（3）：340-342．

[7]Audibert F,Dommergues M,Benattar C,et al.Screening for Down syndrome using first-trimester ultrasound and second-trimester ma?ternal serum markers in a low-risk population:a prospective longi?tudinal study[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2001,18(1):26-31.

[8]Wald NJ,Rodeck C,Hackshaw AK,et al.First and second trimester antenatal screening for down's syndrome:the results of the serum,urine and ultrasound screening study(suruss)[J].J Med Screen,2003,10(2):56-104.

[9]蔡徐山，戴清清，黃秋蘭，等.孕中期產前篩查血清標志物中位數倍數的應用[J].診斷學理論與實踐，2009，8（5）：502-505．

[10]宋婕萍，易松，姚妍怡.孕中期唐氏綜合征的產前篩查[J].實用醫學雜志，2009，25（12）：2071-2073．