骨齡指數在兒童性早熟診斷中的臨床意義

華 英 楊箐巖 劉戈力 鄭榮秀 姜麗紅 魏 瑩

性早熟是指女童在8歲前、男童在9歲前呈現的第二性征發育異常性疾病[1]。按病因可分為中樞性性早熟（CPP）和外周性性早熟（PPP），其中不伴有器質性病變的CPP稱特發性CPP（ICPP）。中樞性性早熟患兒下丘腦-垂體-性腺軸提前活動，出現性腺發育并分泌性激素，而性激素的改變是臨床可測知的首要指標。本研究對性早熟的女童進行骨齡指數（BAI）分析和促性腺激素釋放激素（GnRH）激發試驗，旨在探討兩者的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2009年2月—2011年2月來我院兒科內分泌門診以單側或雙側乳房早發育為首發癥狀就診的38例性早熟女童，診斷符合參考文獻[1]的診斷標準。平均年齡（7.48±1.35）歲；均詳細詢問病史（包括出生喂養史、生長發育史及家族史）并檢查乳房、體毛及外生殖器，測量身高、體質量。排除器質性和其他內分泌疾病以及長期攝入外源性激素的可能。其中ICPP患兒17例，平均年齡（7.86±1.41）歲，PPP患兒21例，平均年齡（7.18±1.25）歲，2組平均年齡比較差異無統計學意義（t=1.569，P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 GnRH激發試驗 所有患兒于8:00—9:00以GnRH（戈那瑞林，馬鞍山豐原制藥有限公司）2.5 μg/kg靜脈注射（總量不超過100 μg），于注射前和注射后30 min、60 min分別抽取靜脈血2 mL，用化學發光免疫法測定促黃體生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）值。

1.2.2 計算BAI38例性早熟女童均進行左手腕正位X線攝影，采用中國人手腕骨骨齡評價方法與標準（CHN法）測其骨齡[2]，骨齡除以實際年齡得到BAI。

1.2.3 輔助檢查 對所有患兒均做盆腔B超以了解子宮、卵巢的發育情況，顱腦磁共振成像（MRI）了解是否存在中樞神經系統疾病。

1.3 統計學方法 使用SPSS 17.0統計軟件包進行統計學分析，正態分布資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。采用Pearson相關計算骨齡指數與各指標之間的相關程度，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 BAI與GnRH激發試驗前后LH、FSH值的變化 2組LH、FSH基礎值差異無統計學意義（P>0.05），但LH和FSH峰值均較基礎值明顯升高，且2組之間LH峰、LH/FSH差異有統計學意義（P<0.01），FSH峰值差異無統計學意義（P>0.05）。2組間BAI比較差異有統計學意義（P<0.01），見表1。

Table 1 Comparison between values of BAI,LH,FSH baseline and LH/FSH after stimulation test in two groups表1 2組間BAI、LH、FSH基礎值及激發試驗后峰值及峰值比之間的比較 （±s）

Table 1 Comparison between values of BAI,LH,FSH baseline and LH/FSH after stimulation test in two groups表1 2組間BAI、LH、FSH基礎值及激發試驗后峰值及峰值比之間的比較 （±s）

t1：組內基礎值與峰值的比較，t2：組間比較；**P<0.01

ICPP組PPP組t2 17 21基礎值0.94±1.70 0.10±0.06 2.037峰值20.87±17.22 4.82±3.25 3.768**t1 4.975**6.669**基礎值2.94±2.09 2.04±2.14 1.303峰值12.37±6.48 13.39±5.63 0.509 t1 6.427**10.835**1.60±0.84 0.35±0.13 6.058**1.20±0.14 1.01±0.28 5.822**ICPP組PPP組t2 17 21 LH/FSH BAI LH（IU/L）FSH（IU/L）組別 n組別 n

2.2 骨齡情況 ICPP組骨齡（BA）為（9.44±1.90）歲，較實際年齡（CA）的（7.86±1.42）歲明顯提前,差異有統計學意義（t=2.756，P<0.05），PPP組BA（7.30±1.26）歲，雖較CA（7.18±1.25）歲有所提前 ,但差異無統計學意義（t=0.308，P>0.05）。

2.3 ICPP組BAI與GnRH激發試驗前后各指標相關性分析 BAI與LH峰、FSH峰及LH/FSH峰之間呈正相關（r分別為0.684，0.544和0.753，P<0.05或P<0.01），與LH基礎值、FSH基礎值和LH峰/基礎值不存在相關性（r分別為0.410，0.348和0.189，均P>0.05）。

3 討論

性早熟是一種生長發育的異常表現，為青春期特征提前出現。性早熟的原因既與遺傳基因有關，也與現代工業化發展造成的化學污染[3]、含激素食物增多以及長期使用成人化妝品等因素有關，這使得性早熟患兒發病率呈逐年增長趨勢。中樞性性早熟與外周性性早熟本質區別在于前者的下丘腦-垂體-性腺軸功能真正啟動，患兒發育順序與正常青春期相似，但提前加速，導致生殖功能提前出現。由于此時患兒智力和性心理尚不成熟，故容易造成精神負擔。此外，由于骨骼生長加速導致骨骺提前融合，患兒開始時身高較同齡兒高，但成年后身高往往較正常人矮小，因此早期診斷和早期治療極為重要。目前常用的方法有骨齡測定、子宮超聲檢查、GnRH激發試驗等[4]。其中GnRH激發試驗是診斷中樞性性早熟的金標準[5]，但在基層醫院由于實驗室設備、工作人員技術水平以及藥品來源等受到限制，故該方法尚不能普遍應用于性早熟患兒的初步診斷。

BA是指兒童、青少年骨骼發育水平與骨發育標準比較而得到的骨發育年齡，是一種生物學年齡。骨齡測定可評價少年兒童的生長發育狀況與青春期突增狀況，可幫助預測女童初潮時間，對內分泌疾病和身高發育異常疾病進行診斷與療效檢測[6]。由于下丘腦-垂體-性腺軸系統分泌的激素對骨骼發育起調節和控制作用，故BA可以反映機體真實的生物學發育水平。可將BAI作為評價生物年齡和骨成熟度的最好方法[7]，它較骨齡年齡差能更準確反映不同個體的骨齡變化程度，且拍攝X線片比較方便，節省資源，X線照射劑量也較少，在臨床工作中易于實施。

中樞性性早熟患兒的下丘腦-垂體-性腺軸功能提前啟動，LH與FSH的分泌均明顯增多，其中以LH增多為主[8]。機體在高水平性激素作用下會出現性器官和第二性征的發育，同時出現骨生長和骨成熟的加速，即骨齡生長超過了實際年齡，BAI明顯提高。本研究結果表明，CPP患兒骨齡明顯提高且BAI與LH峰、FSH峰及LH/FSH峰呈正相關，與文獻[8]結果一致。BAI>1.2的PPP患兒發展為CPP的可能性更大[8]，因此對那些骨齡提前、乳房增大且持續不退的患兒，應該密切隨訪其第二性征進展和線性生長加速情況，定期復查GnRH激發試驗以便及時發現其轉化情況。

本研究結果表明，BAI與LH峰、FSH峰及LH/FSH峰之間存在相關性（LH/FSH峰>LH峰>FSH峰），骨齡提前越明顯，BAI值越大，越需要做GnRH激發試驗，以了解患兒下丘腦-垂體-性腺軸功能是否已經啟動，并結合患兒臨床癥狀、盆腔B超、顱腦MRI或CT明確是否為CPP，及早給予干預治療，并對患兒進行思想教育減輕患兒的心理壓力。

[1]中華醫學會兒科學會內分泌遺傳代謝組.中樞性（真性）性早熟診治指南[J].中華兒科雜志，2007,45（6）：426-427.

[2]張紹巖.中國人骨成熟度評價標準及應用[M].北京:人民體育出版社,1995：1.

[3]Ozen S,Darcan S.Effects of environmental endocrine disruptors on pubertal development[J].J Clin Res Pediatr Endocrinol,2011,3(1):1-6.

[4]楊錫強,易著文,沈曉明,等.兒科學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2003：487-488.

[5]Kandemir N,Demirbilek H,Oz?n ZA,et al.GnRH stimulation test in precocious puberty:single sample is adequate for diagnosis and dose adjustment[J].J Clin Res Pediatr Endocrinol,2011,3(1):12-17.

[6]許壽生，熊開宇.骨齡研究現狀與進展[J].北京體育大學學報，2007,30（7）：944-945,948.

[7]Hemandez MI,Martinez A,Capurro T,et al.Comparison of clinical，ultrasonographic,and biochemical differences at the beginning of puberty in healthy girls born either small for gestational age or ap?propriate for gestational age:preliminary results[J].J Clin Endocri?nol Metab，2006,91(9)：3377-3381.

[8]張文，劉麗，李秀珍，等.鑒別單純乳房早發育與中樞性性早熟的臨床和實驗室評估方法[J].實用兒科學雜志，2009,24（20）：1565-1566.

[9]Berberoglu M.Precocious Puberty and Normal Variant Puberty:Def?inition,etiology,diagnosis and current management[J].J Clin Res Ped Endo，2009,1(4):164-174.