卵巢及子宮形態學檢查與GnRH激發試驗的關系

丁玉達 楊箐巖 劉戈力 鄭榮秀

女孩8歲、男孩9歲前呈現性發育征象即為性早熟[1]。性早熟的病因很多，可按下丘腦-垂體-性腺軸功能是否提前啟動分為中樞性和外周性性早熟（PPP）兩類。中樞性性早熟是由于下丘腦-垂體-性腺軸的提前啟動，女孩多于男孩。患兒在頭顱影像學檢查中不伴有中樞神經系統損害的被定義為特發性中樞性性早熟（ICPP）。筆者對我院兒科內分泌門診就診的36例性早熟女童進行回顧性分析，患兒初診時均行促性腺激素釋放激素（GnRH）激發試驗（GnRH刺激試驗），測量基礎血清雌二醇（E2）水平，行盆腔B超觀察子宮和卵巢形態并進行分析，以探討卵巢、子宮形態學檢查對于篩選GnRH激發試驗的意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 36例性早熟女童為2009年12月—2011年1月于我院兒科內分泌門診就診患兒，年齡3歲零3個月~8歲，均行GnRH激發試驗、骨齡測定、盆腔B超及垂體MRI等相關檢查。所有患兒均排除腫瘤、罕見綜合征及其他內分泌疾病等所致性早熟。其中ICPP和PPP各18例，診斷符合中樞性（真性）性早熟診治指南［2］。所有患兒均隨訪0.5~2年。

1.2 方法

1.2.1 GnRH激發試驗 所有患兒于上午8：00—9：00靜脈注射促性腺激素釋放激素類似物（戈那瑞林），劑量為2.5 μg/kg，最大不超過100 μg，注射前測血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）和E2水平，注射后30 min及60 min分別測FSH值和LH值，檢測采用免疫化學發光法，操作嚴格按試劑說明書進行。

1.2.2 子宮和卵巢檢查 采用美國Voluson 730Expert實時超聲顯像儀，探頭頻率3.5 MHz，測量子宮、卵巢的縱、橫、前后三徑，內膜厚度，卵泡數目及大小。子宮和卵巢容積（V）按以下公式計算：V=（縱徑×橫徑×前后徑）/2。按卵泡最大直徑將患兒分成2組：<4 mm為Ⅰ組，≥4 mm為Ⅱ組。

1.3 統計學處理 利用Excel進行數據錄入、整理；利用SPSS 17.0軟件包對數據進行分析。計量資料結果以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，相關分析采用Pearson相關分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 性早熟女童性激素水平 E2值及GnRH激發試驗30 min及60 min LH/FSH值Ⅱ組較Ⅰ組增高，差異有統計學意義（P<0.05或P<0.01），見表1。

Table 1 Comparison of basic levels of FSH,LH and E2before injection and levels of FSH and LH after stimulation test between two types of ovaries表1 各型卵巢FSH、LH、E2基礎值及激發后FSH及LH值比較 （±s）

Table 1 Comparison of basic levels of FSH,LH and E2before injection and levels of FSH and LH after stimulation test between two types of ovaries表1 各型卵巢FSH、LH、E2基礎值及激發后FSH及LH值比較 （±s）

*P＜ 0.05，**P＜ 0.01

LH（IU/L）0.32±0.29 0.49±0.45 1.268 FSH（IU/L）2.52±2.28 2.17±2.00 0.493 E2（IU/L）19.16±7.53 29.67±17.53 2.175*LH（IU/L）6.44±6.57 12.98±12.14 1.891 LH/FSH 0.39±0.26 0.74±0.34 3.370**LH（IU/L）4.78±2.85 8.94±7.94 1.938 FSH（IU/L）15.40±7.05 15.18±7.20 0.284 LH/FSH 0.33±0.18 0.55±0.29 2.678*30 min 60 min FSH（IU/L）15.91±10.29 16.01±10.86 0.029基礎值Ⅰ組Ⅱ組t 15 21組別 nⅠ組Ⅱ組t 15 21組別 nⅠ組Ⅱ組t 15 21組別 n

2.2 性早熟女童子宮、卵巢B超檢測結果 ICPP及PPP女童卵巢及子宮容積的比較差異有統計學意義（P<0.05或P<0.01），見表2。

2.3 性早熟女童盆腔B超及GnRH激發試驗結果相關性分析 2組患兒盆腔B超所示的最大卵泡直徑、子宮容積、卵巢容積與患兒血清基礎LH水平及靜脈注射戈那瑞林30及60 min后LH/FSH值呈正相關（P<0.05），最大卵泡直徑及子宮容積與E2值呈正相關（P<0.05或P<0.01），見表3。

Table 2 Comparison of uterine volume and ovarian volume in girls with precocious puberty表2 性早熟女童子宮、卵巢容積比較 （x ±s）

Table 3 Correlation analysis of GnRH stimulation tests and pelvic ultrasound examination in girls with precocious puberty表3 性早熟女童盆腔B超及GnRH激發試驗各測量結果相關性分析 （r）

3 討論

性早熟是一種生長發育異常，女童ICPP發病近年有增多趨勢，常造成患兒心理障礙，直接影響正常生活及學習[3]。ICPP患兒表現為骨成熟加速，骨骺提前愈合，成年身高矮于一般群體；性發育提前，月經來潮，使得性早熟女童心理成熟程度與生理發育不相適應，易出現心理行為問題。早期診斷、早期治療可抑制青春期發育提前、延緩第二性征出現、改善成人身高、防止相應的社會心理問題出現。

本文結果表明最大卵泡直徑與基礎水平LH、E2相關，且與GnRH激發試驗30及60 min LH/FSH值相關。子宮是E2的靶器官，其發育呈顯著的雌激素依賴性，本文中子宮容積與血清E2水平相關。E2除使肌層增厚而致宮體增大外，尚可使子宮內膜增厚，但子宮內膜只有明顯增生時方可測到，說明B超顯示的卵巢和子宮的形態學改變可作為LH和E2升高的組織影像學印跡。

有研究報道，在青春發育期前，子宮和卵巢容積隨年齡及體格增長變化不大，一旦青春期啟動，子宮和卵巢開始顯著增大，同時卵泡亦開始逐漸增大[4]。在正常青春期前子宮容積<2 mL，單側卵巢容積<1 mL[5]。本組患兒的子宮容積、卵巢容積均大于正常值，其中ICPP患兒子宮、卵巢容積增大明顯，子宮容積、卵巢容積與GnRH激發試驗30 min和60 min LH/FSH值存在相關性。Stranzinger等[6]報道雙側卵巢增大是中樞性性早熟的可靠依據，從而提示超聲檢查能直觀顯示性腺-卵巢及性激素的靶器官即子宮的發育情況，間接推斷患兒內分泌激素水平及下丘腦-垂體-性腺軸啟動與否。

GnRH激發試驗雖然是診斷性早熟的金標準，但這項檢查耗時且給患兒帶來一定的痛苦[7]。盆腔B超可觀察卵巢、子宮大小形態特征，并對卵泡數目及大小進行測量，是一種安全簡便、無創性、簡便易行的方法，能間接反應下丘腦-垂體-性腺軸的狀態。卵巢、子宮形態學檢查對于篩選GnRH激發試驗有重要意義，當卵巢及子宮大小、形態接近正常同齡兒童，卵巢內未見卵泡或最大卵泡直徑均<4 mm的患兒，可定期隨訪，必要時再行GnRH激發試驗，從而可在一定程度上減輕患兒痛苦，節約資源。

[1]Prété G,Couto-Silva AC,Trivin C,et al.Idiopathic central preco?cious puberty in girls:presentation factors[J].BMC Pediatr，2008，8:27.

[2]中華醫學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組.中樞性（真性）性早熟診治指南[J].中華兒科雜志，2007，45(6):426-427.

[3]王澤潤,顧紅娟.滋陰降火中藥治療女童特發性中樞性性早熟30例[J].天津醫藥，2004，32(7):452-453.

[4]鄭意楠,李海浪,馬涌泉.盆腔超聲影像檢查在診斷女孩特發性真性性早熟中的應用[J].南京鐵道醫學院學報，1998，17(3):188-190.

[5]楊敏.超聲檢查在女孩性早熟診斷及治療中的價值[J].中國超聲診斷雜志，2006，7(10):747-750.

[6]Stranzinger E,Strouse PJ.Ultrasound of the pediatric female pelvis[J].Semin Ultrasound CT MR，2008，29(2):98-113.

[7]Kandemir N，Demirbilek H，Oz?n ZA，et al.GnRH stimulation test in precocious puberty:single sample is adequate for diagnosis and dose adjustment[J].J Clin Res Pediatr Endocrinol，2011，3(1):12-17.