剖宮產同時進行痔瘡手術治療探討

張 飛 張映雪 韓 靜

吉林省通化市中心醫院，吉林通化 134000

孕期痔瘡發生與痔靜脈受到壓迫回流不暢及外來刺激有關。在懷孕期間，為了保證胎兒的營養供應，孕婦盆腔內動脈血流量增多；隨著胎兒發育，子宮日益增大，又會壓迫盆腔，使痔血管內的血液回流受到阻礙；加上孕婦常有排便費力或便秘，使直腸下端及肛門的痔靜脈叢血液瘀積，即可誘發痔瘡或使其加重，婦女在懷孕期間痔瘡的多發性，已經形成了一個數量龐大的孕婦痔瘡群體。由于產婦的飲食和排便因痔瘡的存在受到一定影響，有可能造成偏食等現象，從而導致產婦營養不全面，會間接影響到新生兒的發育，也可影響到甲狀腺激素的產生，間接導致便秘[1]。基于以上原因，作者在手術治療痔瘡與剖宮產同時進行，取得了良好效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取40例妊娠前就有痔瘡的孕婦，年齡24～30歲，都為環形混合痔，妊娠后加重，多數伴有脫出，便秘，大多數因痔瘡脹痛而進食不佳。20例要求剖宮產時同時進行痔瘡手術，20例不做手術選擇痔瘡保守治療的剖宮產婦。

1.2 治療方法

葉春茹[2]在吻合器痔上黏膜環切除術治療混合痔的臨床研究一文得出結論，吻合器痔上黏膜環切除術治療混合痔患者療效佳、出血少、痊愈快，建議臨床進一步推廣應用[2]，同時龍晨蒙[2]等也提及PPH術在手術時間、術中出血量、住院時間、術后疼痛、術后切口滲血發生率明顯少于傳統手術組，兩者比較差異有統計學意義(P＜0.05)。 PPH術具有操作簡單方便、安全可靠、并發癥少、恢復快等優點，優于傳統痔切除術[3]。另外大多數痔瘡孕婦不能接受傳統手術后的后期治療疼痛，寧肯放棄手術，所以作者采用PPH術，而非傳統痔切除。麻醉方法：剖宮產的麻醉方法較多，國外尚有許多國家至今仍在全麻下實施剖宮產術，其優點是不影響準媽媽的循環系統功能，保證子宮有充分的血供，就此而言，全麻優于硬膜外麻和腰麻，但若應用不當，后果嚴重。因此，目前國內外多主張選用硬膜外阻滯麻醉，即硬脊膜外神經阻滯麻醉，其次是蛛網膜下腔阻滯。全麻因有胃內容物返流誤吸的危險，故不作為首選的麻醉方法，局部麻醉效果較差，僅在不能采用其他麻醉方法時才選用。而痔瘡手術一般選用腰麻或者硬膜外。按手術要求在第10胸椎至第4腰椎刺突之間，麻醉范圍既可以進行剖宮產，又可以進行痔瘡手術，為了防止麻醉平面過高而影響到媽媽和寶寶的安全，麻醉醫生會在手術前檢查麻醉效果，以調整麻醉藥的用量，這就需要準媽媽把醫生用針刺手術區域時的感覺說清楚。體位截石位，為預防子宮壓迫下腔靜脈，導致仰臥位低血壓綜合征的發生，產婦最好采用左側傾斜30°體位，或墊高產婦右髖部，使之左側傾斜30°，這樣可減輕巨大子宮對腹后壁大血管的壓迫。麻醉前應常規開放靜脈，給予預防性輸液。孕婦硬膜外血管處于怒張狀態，穿刺置管應小心，以免誤入血管。方便剖宮產及痔瘡手術，因剖宮產術后硬膜外鎮痛能促進早泌乳，增加乳量[4]，所以術后選用連續硬膜外陣痛。PPH微創術又稱為“痔上黏膜環切、肛墊懸吊術”，被國外醫學權威機構稱為“痔瘡手術治療史上劃時代的手術方式”。它采用的是“下病上治”的治療方法，在保留肛墊組織情況下，將直腸黏膜通過吻合器瞬間切除和吻合。這樣就阻斷了痔供應血管血流，能把脫出的組織向上懸吊固定。由于PPH微創術是在齒狀線以上的直腸腔內操作，屬無痛區手術，術中患者無疼痛感，并消除了痔瘡發生的根源，避免了痔瘡的復發。PPH手術是用一種稱為“PPH吻合器”的特殊器械，將痔上方的直腸黏膜脫垂帶做環形切除。手術時先擴開肛門，于齒狀線（直腸與肛管的交界線）上方約4 cm處將直腸黏膜環形縫合一圈，然后將PPH吻合器插入肛門，吻合器可將脫垂的黏膜帶切除下來，整個過程只需半小時左右。由于齒狀線以上的直腸黏膜受內臟神經支配，手術后患者幾乎沒有疼痛的感覺；又由于手術既切除了直腸黏膜脫垂帶，又阻斷了直腸末端動靜脈的終末吻合支，消除了痔瘡發生的根源，對內痔、外痔、混合痔、環狀痔、嚴重痔脫垂、脫肛等都有著非常理想的治療效果，具有術后見效快、恢復快、無痛苦等特點。最早是1990年美國人Allegra G由痔環切術受到啟發，提出使用吻合器切除環狀痔，并在臨床實踐中取得較好的治療效果。但將PPH術發揚光大的是意大利人Autonio Longo。對照組給予保守對癥處理。

2 結果

兩組分別在肛門脹痛、便秘、肛門口腫物、便時心理障礙、術后24 h內乳汁分泌量、及精神狀態方面做了比較，具體見表1。

表1 兩組比較結果[n(%)]

3 討論

張茂香[5]等調查連云港市妊娠及產后婦女肛腸疾病情況，發現孕產婦患有肛腸疾病，總患病率為63.85%，以26～30歲的孕產婦發病最多，高達74.42%，孕后8～10個月的發病率最高，為78.84%；其次是孕后1個月，為76.19%，妊娠期間以及分娩后1個月，肛腸疾病的癥狀以肛門疼痛最為明顯。得出結論：妊娠8～10個月及產后1個月，是痔發病的高峰期，林國強[6]也對孕婦肛腸疾病調查中發現孕婦肛腸疾病患病率為68.76%，其中痔為86.27%。婦女在懷孕期間痔瘡的多發性，已經形成了一個數量龐大的孕婦痔瘡群體。

剖宮產同時進行痔瘡手術與不進行痔瘡手術的產婦比較具有以下優點：①手術后沒有痛苦。②手術時間短，損傷小，恢復快。③不損傷肛門括約肌，無大小便失禁，肛門狹窄，術后便秘發生率低，可治療部分存在便秘的孕婦。④痔瘡復發率低，外型美觀。⑤心理優勢情緒變化利于產后恢復及新生兒喂養，喬敏在情緒調控對分娩的影響一文中已證實[7]。⑥較分次手術節約費用及恢復時間。⑦術后肛門處不需用任何藥物，減少了藥物通過乳汁對新生兒的影響。而保守治療的產婦一般會用到痔瘡栓等藥物，其中藥物成分對孕婦及新生兒有影響。⑧保守治療產婦需要每日坐浴，較手術產婦麻煩。剖宮產同時進行痔瘡手術與不進行手術的產婦對身體及嬰兒優勢明顯，值得推廣。

[1]張飛.甲狀腺激素對孕婦便秘的影響[J].中外健康文摘,2012，9(2)：159-160.

[2]葉春茹.吻合器痔上黏膜環切除術治療混合痔的臨床研究[J].中國現代醫生,2012（27）：114-155.

[3]龍晨蒙.PPH術與傳統痔切除術臨床療效對比分析[J].結直腸肛門外科,2011（3）:23-25.

[4]陳志紅.連續硬膜外鎮痛對產婦泌乳的影響[J].按摩與康復醫學,2011（6 下旬刊）:16-17.

[5]張茂香.連云港市妊娠及產后婦女肛腸疾病調查與分析[J].中國醫學創新,2012（9）：105-106.

[6]林國強，池偉，戴洪世，等.孕婦肛腸疾病的調查[J].大腸肛門病外科雜志,2001（1）：32-33.

[7]喬敏.情緒調控對分娩的影響[J].華夏醫學,2007(6)：240-241.