新式剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血臨床觀察

袁 靜 蔣俐華

1.廣東省中山市第二人民醫(yī)院，廣東中山 528400；2.廣東省中山市南區(qū)醫(yī)院，廣東中山 528400

目前新式剖宮產(chǎn)術(shù)已被逐漸推廣和應(yīng)用，但是手術(shù)始終會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生一定程度的創(chuàng)傷，隨著人們對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)的使用頻率不斷的增加，術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥也逐漸增多。產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)術(shù)后伴隨的一個(gè)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是反復(fù)的大量出血癥狀，甚至?xí)：Φ疆a(chǎn)婦的生命健康[1]。研究對(duì)2008年6月—2012年6月在南區(qū)醫(yī)院行新式剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦231例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組資料共計(jì)231例，均為行新式剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦。年齡 21～37 歲,平均（27.7±3.1）歲,初產(chǎn)婦 192 例,經(jīng)產(chǎn)婦39例。產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)為胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道出血量≥500 mL，失血量以溶劑法進(jìn)行測(cè)定，輔以面積法。

1.2 手術(shù)方法與步驟

①手術(shù)切口的位置在雙側(cè)髂前棘連線下3 cm的地方，呈直線形，長(zhǎng)度15 cm左右。將皮膚切開(kāi)，然后將中間位置的皮下組織切開(kāi)大約2～3 cm的長(zhǎng)度，直到抵達(dá)筋膜層為止，手術(shù)實(shí)施者跟助理需要將患者的皮下脂肪撕開(kāi)；②將筋膜再切開(kāi)1 cm左右，利用血管鉗將兩側(cè)的腹直肌分離開(kāi)來(lái)，撕開(kāi)距離保持在3～4 cm之間，手術(shù)實(shí)施者跟助理需要分別把食指和中指放在腹直肌之間，然后將雙手重疊起來(lái)，緩慢的將腹直肌撕開(kāi)一個(gè)小洞，將食指放到腹腔里；再將子宮的下段暴露出來(lái)之后，找準(zhǔn)膀胱的位置，在其中放置拉鉤；③將膀胱腹膜反折的部位切開(kāi)大約2～3 cm的長(zhǎng)度，再將其撕開(kāi)大約10～12 cm；然后在子宮下段位置上的肌層中間切開(kāi)大約2～3 cm的切口，將羊膜刺破，把羊水吸取出來(lái)，將子宮肌層撕開(kāi)大約11～12 cm，取出胎兒；④將子宮全部取出之后，手術(shù)實(shí)施者需要對(duì)子宮進(jìn)行按摩的同時(shí)把宮腔里的胎膜以及血塊等取出來(lái)；⑤利用Alis鉗將子宮切口下端位置的中間部位夾住；選擇2號(hào)合成可吸收線縫合子宮肌層，在縫合的過(guò)程中確保切口兩端的止血是完善的；⑥不需要將膀胱腹膜反折以及腹膜進(jìn)行縫合，在將大網(wǎng)膜拉到產(chǎn)婦子宮切口位置的時(shí)候，避免將網(wǎng)膜當(dāng)中的血管損壞；利用血管鉗將筋膜兩側(cè)位置上的尖端夾住，并且在筋膜切口位置的1/3處利用血管鉗將上下緣夾住；⑦選擇7號(hào)絲線對(duì)筋膜進(jìn)行連續(xù)地縫合，在縫合的過(guò)程中應(yīng)該從筋膜上緣的內(nèi)側(cè)開(kāi)始進(jìn)針，并從外側(cè)出針，然后從筋膜下緣的外側(cè)開(kāi)始進(jìn)針，并從內(nèi)側(cè)出針，結(jié)應(yīng)該打在筋膜的下面，避免損傷到皮下組織，在縫合到中間位置的時(shí)候打一個(gè)結(jié)，將線剪斷之后再進(jìn)行連續(xù)縫合，直至縫合到外側(cè)；⑧選擇普通絲縫合皮膚3針，利用Alis鉗將縫針間隔位置上的皮膚合并起來(lái)夾緊持續(xù)5 min；最后在腹部切口位置上利用膠布將無(wú)菌敷料進(jìn)行覆蓋并固定；手術(shù)之后不需要使用腹帶。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后出血與分娩指征

手術(shù)指征所致剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的主要是頭盆不稱(chēng)、胎兒宮內(nèi)窘迫。見(jiàn)表1。胎盤(pán)因素、妊娠高血壓病、疤痕子宮所致產(chǎn)后出血量最高。見(jiàn)表2。

表1 各手術(shù)指征所致產(chǎn)后出血構(gòu)成比

表2 各手術(shù)征所致產(chǎn)后出血平均出血量

2.2 出血原因

剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)后出血的主要原因中，子宮收縮乏力171例（74.03%)，胎盤(pán)因素 46 例（19.91%)，手術(shù)操作因素 14 例（6.06%)。子宮收縮乏力與其他因素相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

婦產(chǎn)科當(dāng)中常出現(xiàn)的一個(gè)危重癥就是產(chǎn)后出血，這也是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。目前推廣使用的新式剖宮產(chǎn)相比以往的剖宮產(chǎn)術(shù)來(lái)說(shuō)，不管是在手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)過(guò)程中的出血量、切開(kāi)皮膚直至胎兒的娩出持續(xù)時(shí)間還是手術(shù)之后的恢復(fù)等各個(gè)方面，都具有明顯的優(yōu)勢(shì)，不過(guò)產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血的概率卻沒(méi)有降低。導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的一個(gè)主要原因就是子宮出現(xiàn)收縮乏力的現(xiàn)象，在該研究中由該因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血的概率達(dá)到了70.03%，所以避免子宮出現(xiàn)收縮乏力現(xiàn)象是有效改善產(chǎn)后出血的關(guān)鍵所在。通常造成子宮收縮乏力的原因有糖尿病以及高血壓疾病等。除此之外，產(chǎn)婦的體重指數(shù)也是造成產(chǎn)后出血的另一個(gè)重要因素。如果產(chǎn)婦的羊水過(guò)多，會(huì)造成子宮的過(guò)度伸張，從而阻礙子宮的正常收縮[2]。所以，均衡產(chǎn)婦的營(yíng)養(yǎng)，穩(wěn)定產(chǎn)婦的體重指數(shù)，能夠有效地預(yù)防產(chǎn)后出血。而且該院所處地區(qū)為珠三角，很多產(chǎn)婦由于受到重男輕女觀念的影響，對(duì)胎兒的性別會(huì)產(chǎn)生很大的心理負(fù)擔(dān)，甚至?xí)殡S一定的精神抑郁癥。除此之外，目前臨床上的產(chǎn)婦大多都是80后婦女，很多都是獨(dú)生女，對(duì)分娩的認(rèn)識(shí)程度也不夠深刻，很容易出現(xiàn)過(guò)分擔(dān)憂的現(xiàn)象。

目前產(chǎn)婦出現(xiàn)胎盤(pán)異常的概率逐漸上升，這主要由于孕婦的年齡逐漸增大，產(chǎn)次也逐漸增多。隨著生活壓力的增大，女性的認(rèn)知度的不斷提高，特別是一些白領(lǐng)女士的初胎年齡在逐年的增加。而且剖宮產(chǎn)的概率會(huì)影響到再次妊娠剖宮產(chǎn)的概率，產(chǎn)婦在進(jìn)行再次妊娠時(shí)出現(xiàn)前置胎盤(pán)現(xiàn)象的一個(gè)主要原因就是瘢痕子宮，而且導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血的一個(gè)主要原因還包括在剖宮產(chǎn)的疤痕位置上植入了胎盤(pán)[3]。此外，造成圍產(chǎn)期進(jìn)行子宮切除術(shù)的一個(gè)重要原因就是胎盤(pán)的粘連植入。

在該組資料中，沒(méi)有醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)術(shù)造成的產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血并發(fā)癥的概率達(dá)到了18.37%。由于醫(yī)生、產(chǎn)婦甚至整個(gè)社會(huì)的觀念影響，導(dǎo)致非必須剖宮產(chǎn)手術(shù)的次數(shù)不斷的增加。醫(yī)生應(yīng)該在選擇合適的分娩方式時(shí)嚴(yán)格的分析剖宮產(chǎn)術(shù)的各項(xiàng)指征，如果產(chǎn)婦的身體機(jī)能能夠滿足陰道的自然分娩，就盡量避免使用剖宮產(chǎn)手術(shù)。醫(yī)生一定要充分考慮到婦嬰的生命健康，選擇最合理的分娩方式，避免出現(xiàn)濫用剖宮產(chǎn)術(shù)的現(xiàn)象，可以通過(guò)建立良好的醫(yī)患關(guān)系，爭(zhēng)取得到產(chǎn)婦的密切配合。

如果剖宮產(chǎn)術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)了大出血的現(xiàn)象，通常采用的處理方法包括在子宮腔內(nèi)填塞紗條、合理的刺激子宮進(jìn)行正常收縮、在盆腔子宮內(nèi)進(jìn)行血管的結(jié)扎甚至是將子宮進(jìn)行切除等，除此之外，B-Lynch縫合術(shù)也可以有效的抑制剖宮產(chǎn)大出血。對(duì)于產(chǎn)后出血的各種影響因素，一定要做好全面的分析工作，并且做好預(yù)防工作，有效的幫助產(chǎn)婦進(jìn)行順產(chǎn)或者剖宮產(chǎn)，降低新式剖宮產(chǎn)后的出血風(fēng)險(xiǎn)。

[1]黃仰任，劉遠(yuǎn)珠，李慧敏，等．產(chǎn)婦精神因素對(duì)分娩方式及其產(chǎn)后出血影響的臨床觀察[J]．中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，6(9):87-88．

[2]李珍，熊麗華，李先娜．產(chǎn)婦的新生兒性別滿意度對(duì)產(chǎn)后出血的影響[J]．護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18(1B):38-40.

[3]李秀梅．新式剖宮產(chǎn)的方法和優(yōu)點(diǎn)[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2008,4(8):36-37．