連續性血液凈化治療糖尿病腎病酮癥酸中毒合并急性腎衰竭的臨床分析

王 蕾

中平能化醫療集團總醫院血液凈化科，河南平頂山 467000

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是常見的內科急癥，臨床常并發腎功能衰竭,而急性腎功能衰竭（ARF）更是致患者死亡的主要因素，血液透析有助于ARF患者度過少尿期、尿毒癥期，是治療ARF的重要手段，該組研究應用2種血液凈化方式治療該院2010年1月—2012年1月收治的糖尿病腎病酮癥酸中毒合并急性腎衰竭所引發ARF的患者78例，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的78例糖尿病腎病酮癥酸中毒（DKA）合并急性腎衰竭患者。DKA診斷標準：血酮陽性和（或）尿酮陽性，二氧化碳結合力<22 mmol/L或pH值<7.35或血碳酸氫根降至22 mmol/L以下。急性腎衰竭診斷標準為：患者原腎功能正常，短期內 Cr升至>176 μmol/L和（或）Cr清除率下降 50%;原有慢性腎功能不全，發病期內Cr升高超過50%和（或）Cr清除率下降15%。78例患者中男 41例，女 37例，年齡 40～76歲，平均年齡（58.3±3.9）歲。 糖尿病病程 1周～35年，>20年 19例，10～20年 22例，5～10年25例，<5年12例。第 1次DKA69例，第2次7例，第3次2例。排除標準：饑餓或飲酒造成的酮癥，以及合并嚴重心、肝器質性病變者。將78例患者按隨機數字表法分為觀察組與對照組。

1.2 方法

觀察組40例給予CBP，對照組38例給予普通血液透析法（IHD）。兩組均給予對癥治療原發病，定時復查血糖、血酮、尿酮，糾正水電解質酸堿平衡，血 K+、Na＋、Cl-、Ca2+、BUN、Cr、CO2CP 檢查等，常規給予胰島素治療、補液、糾正電解質失調、防治并發癥等。2種透析方法均早期建立臨時性血管通路（臨時中心靜脈置管），后期應用永久性血管通路，包括動-靜脈內瘺（AVfistula）中心靜脈皮下埋管Subcutaneous devices。穿刺血管部位分別為頸內靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈，上肢內瘺。觀察組給予CBP，白天行床旁連續性血液凈化治療10～12 h，輸入16～24 L碳酸氫鹽置換液（日間CRRT），若患者伴發有高分解代謝狀態時則24 h不間斷施以連續性血液凈化。對照組給予IHD，透析頻率為每周3～4次，5～6 h/次。兩組均連續透析30 d。若30 d后患者相關指標末達標，則需繼續應用IHD治療。

1.3 觀察指標

觀察兩組治療前、后空腹血糖（BFS）、滲透壓（OP）、二氧化碳結合力（CO2CP）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）水平的變化，患者存活率和死亡率。

1.4 統計方法

使用SPSS17.0軟件進行統計分析，計量資料符合正態分布以均數±標準差（±s）表示，組間均數比較采用成組設計的t檢驗，組別比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 BFS、OP、CO2CP、BUN、Cr水平

兩組治療后與治療前比較，BFS、OP、CO2CP、BUN、Cr水平，經比較，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組與對照組比較，OP、CO2CP、BUN、Cr水平，經比較，差異有統計學意義（P<0.05）。 見表1。

2.2 生存率及死亡率比較

兩組生存率及死亡率范圍分別為：觀察組生存率75.0%，死亡率25.0%；對照組生存率60.5%，死亡率39.5%，兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表 1 治療前后 BFS、OP、CO2CP、BUN、Cr水平的變化（±s）

表 1 治療前后 BFS、OP、CO2CP、BUN、Cr水平的變化（±s）

注：與該組治療前比較，1）P<0.05；與對照組比較，2）P<0.05。

組別 例數BFS(mmol/L)OP(mOsm/L)CO2CP(mmol/L)BUN(mmol/L)Cr(mmol/L)對照組觀察組38 40治療前治療后治療前治療后16.3±4.2 7.5±1.21）15.7±3.3 6.6±1.41）245.1±16.2 272.3±16.31）251.5±16.4 311.7±16.51）2）6.2±16.3 12.7±16.41）6.4±16.4 14.8±16.51）2）36.3±16.1 21.2±7.31）36.5±16.1 12.8±5.61）2）641.3±146.1 246.8±70.41）624.8±117.3 161.8±74.51）2）

表2 兩組生存率及死亡率比較[n(%)]

3 討論

DKA合并急性衰竭時表現為血糖異常升高，高血糖引發的滲透性利尿而大量失水，導致水電解質代謝紊亂，從而導致有效循環血量減少；同時DKA伴急性腎衰組CO2CP水平顯著降低，嚴重時擴張周圍血管使血壓下降，明顯減弱心肌收縮力，導致循環血量下降[1]；同時DKA合并急性腎衰竭也會導致多器官功能衰竭，其他器官功能衰竭和腎功能衰竭互為因果，進一步加重腎功能損傷[2]。

血液透析中將毒性物質轉移的跨膜移動主要是通過擴散與對流的機制進行。IHD是依賴透析膜兩側的溶質濃度差，所產生的彌散作用進行溶質清除，而CBP是溶質隨著溶劑的移動而實現跨膜移動，也就是利用了對流的原理。IHD需要在非常短的時間內清除大量液體，易導致機體內環境紊亂，體液平衡障礙，引起血流動力學變化，同時人體內體液的反復再分布，也影響腎功能恢復正常。CBP具有連續、緩慢、穩定的特點，根據輸液量的多少決定超濾脫水量，所以基本無液體入量的嚴格限制，保證綜合治療所需輸入體內的藥物及液體量。

連續性血液凈化治療可以給急性腎衰竭穩定的血流動力學保障，對水、電解質和氮質血癥持續、緩慢地調整、清除，不僅可以清除小分子毒素，還可以將中分子物質以及炎性介質等清除，徹底糾正電解質及酸堿代謝紊亂。為機體提供人體所需營養及藥物治療[3－4]，從而保障生存的內穩態的平衡。該組研究也表明DKA合并 ARF，使用 CBP與 IHD治療，能顯著改善 BUN、Cr水平，經比較，差異有統計學意義（P<0.05），但是對患者病死率影響不顯著，與以往的研究一致[5－6]。

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