胰十二指腸切除術(shù)后腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)支持的臨床療效觀察

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（110001） 石 悅 張佳林 葛春林 王鳳山劉樹榮 李曉航 劉永鋒

胰十二指腸切除手術(shù)（PD）目前是治療胰頭癌和壺腹周圍癌首選的手術(shù)方式。由于術(shù)前腫瘤消耗及梗阻性黃疸造成的肝功能損害使患者常伴有肝功能異常、營養(yǎng)不良，且胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)復(fù)雜，切除范圍廣、手術(shù)時(shí)間長、手術(shù)創(chuàng)傷大，常使患者營養(yǎng)狀況及免疫功能進(jìn)一步惡化，術(shù)后機(jī)體容易出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率較高。因此，術(shù)后如何選擇最為理想的營養(yǎng)方式，盡早改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)和提高免疫功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率是外科臨床關(guān)注的一個(gè)重要課題。傳統(tǒng)大手術(shù)后的營養(yǎng)支持多以腸外營養(yǎng)（PN）為主，但近年來越來越多的學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）具有安全、經(jīng)濟(jì)、有效等優(yōu)點(diǎn)。本文回顧性分析觀察2005年12月至2008年6月我院PD術(shù)后65例患者早期聯(lián)合腸內(nèi)外營養(yǎng)腸支持的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院自2005年12月至2008年6月接受胰十二指腸切除術(shù)患者65例，平均年齡（53.3±9.6）歲。其中男37例，女28例。術(shù)前診斷為膽管中下段癌15例，Vater壺腹癌16例，十二指腸乳頭癌15例，胰腺癌16例，其他惡性腫瘤3例。合并高血壓2例，冠心病1例，糖尿病5例，術(shù)前經(jīng)胰島素血糖或降糖藥物控制良好。術(shù)后早期采用PN聯(lián)合EN支持方式。絕大部分病例消化道重建采用改良Child法。術(shù)后3～5天開始應(yīng)用EN，且應(yīng)用時(shí)間不少于5天。

1.2 營養(yǎng)支持方法 PD術(shù)中放置空腸營養(yǎng)管（鼻空腸管、空腸造瘺管或經(jīng)胃穿刺空腸營養(yǎng)管），術(shù)后嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征，早期禁食、足量補(bǔ)液、維持好重要器官的灌注壓，減少腸道黏膜缺血和再灌注損傷。及時(shí)糾正嚴(yán)重的電解質(zhì)代謝紊亂和高滲血癥，控制血糖。

本文EN液選用含有短肽、短鏈脂肪酸的營養(yǎng)液為主要能源，采用瑞素、百普力、能全力、安素等多種腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。方法是經(jīng)留置空腸營養(yǎng)管，以泵持續(xù)輸注。每天沖洗管道2次，以防堵管。EN支持平均天數(shù)（13.6±7.5）天。

術(shù)后先經(jīng)外周靜脈或中心靜脈補(bǔ)液，待患者腸功能恢復(fù)后（術(shù)后2～3天），開始經(jīng)空腸營養(yǎng)管通過輸液泵勻速輸入腸內(nèi)營養(yǎng)。首先應(yīng)用半量[熱卡12.5kcal/（kg·d），氮量為0.1g/（kg·d）]，以糖鹽水雙倍稀釋，滴注速度＜50mL/h，剩余所需熱量由腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。患者如無胃腸道反應(yīng)，可耐受，第2天開始逐漸增加EN液的滴速和總量，直至EN用至全量[熱卡為30～35kca1/（kg·d），氮量為0.2g/（kg·d）]，同時(shí)PN逐漸減量。此過程中EN液的總量和靜脈輸液量應(yīng)滿足機(jī)體需要液體量。至患者經(jīng)口進(jìn)食后逐漸減少腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注。應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)要避免營養(yǎng)液的污染，輸注時(shí)注意加溫，溫度保持在37℃。注意觀察有無腹瀉、惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生，如有上訴癥狀，可適當(dāng)?shù)恼{(diào)整營養(yǎng)液的輸注速度、濃度和溫度，必要時(shí)暫時(shí)停用。本文65例患者有3例發(fā)生腹瀉，1例出現(xiàn)惡心、嘔吐，經(jīng)相應(yīng)的處理均很好的適應(yīng)。對(duì)于部分患者我們還對(duì)引流的膽汁收集后重新回輸，可明顯改善患者的消化能力和對(duì)EN液耐受性。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)段外周血淋巴細(xì)胞數(shù)量和血清總蛋白及白蛋白水平的變化及術(shù)后營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 PD術(shù)后腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)支持營養(yǎng)指標(biāo)的變化營養(yǎng)指標(biāo)變化，見表1。術(shù)后第7天、第14天、第21天的血清總蛋白、白蛋白水平及外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)均較術(shù)后第1天明顯增高（P＜0.05），其中總蛋白和白蛋白隨時(shí)間推移呈遞增趨勢(shì)。但術(shù)后第7天、第14天、第21天的血清總蛋白、白蛋白水平及外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)仍低于術(shù)前水平。

表1 胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)的變化

2.2 術(shù)后與營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥的觀察 本文65例患者中，EN支持平均（13.6±7.5）天。絕大多數(shù)患者對(duì)EN耐受性良好。術(shù)后僅1例發(fā)生輕度胰瘺，經(jīng)短期對(duì)癥治療后治愈。1例出現(xiàn)胃瀦留，5例發(fā)熱，1例高血糖，均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。2例出現(xiàn)腹瀉、排便次數(shù)增多，1例出現(xiàn)惡心、嘔吐，無誤吸及嚴(yán)重腹瀉、腹脹等，均通過調(diào)整營養(yǎng)液輸注速度和濃度得到緩解，并能夠繼續(xù)接受EN。所有病例平均術(shù)后住院時(shí)間為（22.3±8.0）天。

3 討 論

PD術(shù)是目前治療胰頭癌、膽總管下段癌、Vater壺腹癌或十二指腸乳頭癌等惡性腫瘤的首選的治療方法。文獻(xiàn)報(bào)道，PD手術(shù)病死率約為3%～4%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)40%～50%[1]，術(shù)后能量不足及負(fù)氮平衡是造成并發(fā)癥及病死率高的原因之一，所以加強(qiáng)PD術(shù)后的營養(yǎng)支持治療是患者康復(fù)的基礎(chǔ)。

本文經(jīng)腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)支持治療后，各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)術(shù)后第7天已經(jīng)較第1天明顯改善，術(shù)后第14天已接近術(shù)前水平。可以看出，EN聯(lián)合PN支持方式可明顯改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)及提高免疫功能，調(diào)整機(jī)體代謝反應(yīng)，降低手術(shù)后機(jī)體蛋白質(zhì)的分解代謝，有助于體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)患者的康復(fù)[2]。其中EN支持還具有以下幾方面的優(yōu)勢(shì)：可以改善機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度，減輕創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。使小腸黏膜獲得充足的營養(yǎng)底物，避免因長時(shí)間PN而造成的腸黏膜萎縮變薄，改善腸黏膜的滲透性，維護(hù)腸黏膜屏障功能，維持了腸道的完整性，符合代謝生理，促進(jìn)胃腸道功能和形態(tài)恢復(fù)[3]。有效減少腸道細(xì)菌內(nèi)毒素易位，明顯減少腸源性感染的發(fā)生[4]。并且在改善肝功、防止瘀膽方面優(yōu)勢(shì)更明顯[5]，還具有操作簡單、方便、易于掌握、省時(shí)、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。

有研究報(bào)道，PD術(shù)后早期行EN是安全且有效的，EN一般可在術(shù)后不久即開始實(shí)行[6]。應(yīng)用EN支持出現(xiàn)的營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥主要是陣發(fā)性腹痛、腹脹和腹瀉[7]。EN輸注時(shí)為避免高滲性EN液所致的容量和滲透作用引起急性腸擴(kuò)張、傾倒綜合征和腹瀉，應(yīng)用輸液泵控制滴速，初速30～50mL/h，適應(yīng)后逐漸增加滴速，直至120～140mL/h，應(yīng)用時(shí)還宜從低濃度向高濃度過度，同時(shí)應(yīng)注意EN的溫度。本文病例出現(xiàn)的腹脹、腹瀉及惡心等癥狀均通過調(diào)節(jié)滴速及液體濃度、溫度等得到緩解。此外還可以適當(dāng)加用抑制腸蠕動(dòng)的藥物或增加營養(yǎng)液中的纖維素含量。但對(duì)于通過上述調(diào)整仍不能耐受者應(yīng)停止使用。近年來的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，加入富含谷氨酰胺、精氨酸、不飽和脂肪酸和核苷酸等特殊營養(yǎng)物質(zhì)的免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可改變創(chuàng)傷、感染后機(jī)體代謝反應(yīng)，改善免疫功能和氮平衡，促進(jìn)創(chuàng)口愈合，降低感染發(fā)生率，改善預(yù)后[8]。

胰瘺是PD術(shù)后主要嚴(yán)重的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道占PD手術(shù)的5%～24%[9]，有些觀點(diǎn)認(rèn)為，EN可增加胰瘺發(fā)生的可能性，因?yàn)槠淇纱碳ひ纫旱耐夥置赱2]。本文術(shù)后僅1例發(fā)生輕度胰瘺，經(jīng)短期對(duì)癥治療后治愈。由于術(shù)中留置空腸營養(yǎng)管過吻合口至空腸，減少刺激胰液分泌，應(yīng)用EN不僅對(duì)胰瘺的發(fā)生無不良影響，還有防止其發(fā)生的作用，與國外報(bào)道相符[10]。所以空腸營養(yǎng)管應(yīng)放過吻合口部位，以避免EN液經(jīng)過刺激吻合口，一旦出現(xiàn)膽瘺、胰瘺等并發(fā)癥時(shí)，還可進(jìn)行較長時(shí)間的EN支持。

綜上所述，PD術(shù)后EN聯(lián)合PN支持方式具有其獨(dú)特的優(yōu)越性，臨床營養(yǎng)支持效果滿意，為PD術(shù)后一種理想的營養(yǎng)支持方式。術(shù)后可依據(jù)患者的狀態(tài)，合理并早期應(yīng)用EN。

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