腔內修復治療腹主動脈瘤20例臨床分析

鄭江華，陳 開，武 國，朱彥斌

(川北醫學院附屬醫院血管外科，四川 南充 637000)

腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysms，AAA)是血管外科常見的重危疾病之一。AAA破裂急診手術死亡率為 40 ～60%［1－3］，如不及時行手術治療，患者死亡率為100%，因此AAA嚴重威脅患者生命。AAA腔內修復術(endovascular aneurysm repair，EVAR)是近二十年來的新興技術，它已成為AAA重要的治療手段之一［4－5］。我院血管外科自2008年9月至2012年7月期間對收治的20例AAA患者行EVAR治療，臨床療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2008年9月至2012年7月期間20例AAA患者的臨床資料。其中男性12例(60%)，患者平均年齡(65±9.2)歲(57～75歲)，合并腹主動脈瘤破裂1例但血流動力學穩定，合并冠心病4例(20%)，高血壓18例(90%)，心律失常1例(5%)，血脂代謝異常15例(75%)，慢性阻塞性肺病2例(10%)，糖尿病病史3例(15%)，慢性腎功能不全 3例(15%)，有大量吸煙史 8例(40%)。美國麻醉協會(America Society of Anesthesiologist，ASA)評分 II級12 例，III級8 例。

1.2 手術方法

1.2.1 術前評估 所有患者術前均行CTA檢查。主要觀察:①近端錨定區，即瘤頸長度、直徑和形態;②遠側錨定區，即髂總動脈的長度、直徑和形態;③瘤體的長度、直徑和形態;④路徑血管的直徑、鈣化情況和形態。

1.2.2 支架選擇 根據術前評估及術中測量的數據選擇相應大小的支架。18例選擇Zenith支架(美國COOK公司)，2例選用國產先健公司生產的大動脈覆膜支架，均為分叉型覆膜支架。

1.2.3 手術方法 麻醉(均采用全麻)滿意后，常規消毒、鋪巾，取雙側腹股溝縱(或斜)切口，顯露雙側股總動脈，分別游離約3～5 cm，遠近端預置血管阻斷帶。使用肝素(0.5 mg/kg)全身肝素化，應用Seldinger技術穿刺雙側股動脈，從一側股動脈(一般為左側)置入黃金標記導管于胸12椎體處進行腹主動脈造影:確定并標記雙側腎動脈位置，觀察瘤體大小及累及范圍，確定遠端錨定區位置，計數標記導管以測量腎動脈水平至遠端錨定區長度。選擇合適長度及直徑的人工覆膜支架(支架的直徑要求大于錨定區直徑10% ～20%)，一般選右側股動脈(選擇相對較直、形態相對較好的一側)置入超硬導絲，建立軌道，送入人工覆膜支架，控制收縮壓在100 mmHg以下，以較低一側腎動脈下緣為定位，釋放支架主體直至對側短臂完全釋放。于左側股動脈鞘管，通過超滑導絲與導管(豬尾導管或椎動脈導管或Simmons1導管等)配合，將導絲通過短臂進入支架主體內，證實無誤(造影或豬尾導管旋轉等方法)后，交換超硬導絲，送入短臂延長肢并釋放。完全釋放支架長臂，至此，支架已完全釋放。球囊適當擴張支架錨定區及對接區，造影觀察支架形態、有無內漏、支架內血流情況以及瘤腔封閉情況，如有必要，需作相應的處理。最后修復雙側股動脈，縫合切口。

2 結果

術中20例(100%)動脈瘤消失，支架形態良好，2例(10%)出現少量 II型內漏;術后20例(100%)臨床痊愈出院。手術時間平均(2.5±0.5)h，出血量(50 ±10)mL，住院天數(7 ±2)d，傷口無淋巴漏，脂肪液化2例。隨訪1至18個月，16例(80%)隨訪，均生存良好，其中2例II型內漏消失，所有支架形態良好、無移位、無血栓形成。AAA破裂術中造影發現造影劑外漏，為偏心性動脈瘤，瘤體較大(圖1A)，支架置入后，瘤體消失，血流通暢，支架形態良好(圖1B)，但有少量II型內漏，術后3 d患者右下肢腫脹，行血管彩超提示右髂總靜脈受壓，考慮為AAA破裂出血致血腫形成，壓迫右髂總靜脈所致，對癥治療，腫脹明顯消退，隨訪3個月，內漏消失，腹膜后血腫吸收明顯，較術后1個月明顯減少，右下肢無明顯腫脹。

3 討論

3.1 EVAR治療AAA近期療效及并發癥

AAA治療的目的在于重建主動脈管腔和血流，防止動脈瘤繼續發展、破裂以及封堵已破裂的AAA，改善與疾病自然病程有關的預后。目前，EVAR已在全球廣泛開展，在許多醫療中心，半數以上的AAA采用EVAR治療［6－7］。美國血管外科學會已建議把EVAR作為AAA傳統手術高危患者的首選方法［8］。與傳統的開腹手術相比，EVAR有微創、手術時間短、恢復快、失血量少、住院時間短、心肺腎等重要器官并發癥發生率低等優點。本組EVAR治療AAA近期療效好，安全性高，近期嚴重并發癥少。但本組病例尚少，隨訪時間短，中、遠期效果有待進一步觀察。目前有關AAA的EVAR與開腹手術相比的中遠期療效的報道較少。2010年5月，新英格蘭醫學雜志發表了英國EVAR試驗研究者進行的中遠期研究結果［9］，本研究被評為2010年新英格蘭醫學雜志最具影響力的十大研究之一。結果顯示:接受EVAR組與開腹手術組患者(每組患者均為626例)的30 d手術死亡率分別為1.8%和4.3%。至隨訪結束時，兩組在任何原因所致死亡率方面無顯著差異。EVAR組的移植物相關并發癥發生率和再次干預率較高，而且在隨機分組后長達8年的時間里都有新并發癥發生，并因此產生了較高的總體費用，這正顯示了EVAR的優缺點。EVAR組有更低的瘤體相關性死亡本身說明了技術的有效性，但這種有效性卻因其他致命病因的到來大打折扣。

3.2 EVAR治療AAA的手術適應癥

除中華醫學會外科學分會血管外科學組建議的AAA手術適應癥［7］外，EVAR對AAA病變形態有較嚴格的條件:①近端錨定區，即瘤頸形態較好，包括瘤頸長度＞1.5 cm、瘤頸處無大量附壁血栓及硬化斑塊以及瘤頸直徑＜30 cm;②遠側錨定區，即髂動脈無嚴重鈣化及狹窄;③路徑血管:其直徑能通過支架輸送系統，無嚴重鈣化及狹窄，無嚴重扭曲。如遠端錨定區和入路血管形態不良，預先考慮對策是否可以糾正和克服，如能糾正和克服，首選腔內修復，如不能，則選擇開腹手術。當然，隨著腔內技術的發展和腔內材料的改進，適應癥越來越寬。

3.3 EVAR技術要點及難點

對于瘤頸角度＞90°、瘤體過度彎曲的AAA，經股動脈放置超硬導絲很難克服高度扭曲的血管的應力，覆膜支架很難通過扭曲的部位，即使勉強通過，釋放時容易發生移位、釋放系統退出困難等情況。對于此種情況，可采用導絲牽張技術:通過微穿系統或切開直視下穿刺左側肘窩處肱動脈，從肱動脈引入超滑導絲至一側股動脈引出，交換為超硬導絲，兩端牽拉，利用牽張導絲產生的應力消除血管扭曲的應力，使覆膜支架順利進入預定位置，在導絲被牽張的狀態下，釋放系統的退出相對容易得多。

對于瘤體巨大的AAA，通過超滑導絲與導管(豬尾導管或椎動脈導管或Simmons1導管等)配合將超滑導絲置入支架主體內一般是可行的，但少數病例確實很難且耗時很長，此時可采用經左側肱動脈下行置入超滑導絲，很容易將導絲置入對側股動脈內，可大大地縮短手術時間。

對于遠端錨定區形態不良，即髂動脈嚴重鈣化、管腔嚴重狹窄，釋放系統不能通過，即使勉強釋放也會導致支架的髂支狹窄、閉塞以及血栓形成。對于此種情況，可通過擴張器預擴或球囊擴張，釋放系統較容易通過狹窄段，覆膜支架植入后，再植入裸支架，以防髂支狹窄、閉塞或血栓形成。其他的因素有入路血管的嚴重狹窄、高度迂曲或閉塞等，可以使用球囊擴張技術、下行導絲牽張技術、閉塞血管球囊開通術等進行處理，一般情況下都能順利置入主體和髂支。

Ⅰ型內漏的防治:選擇正確直徑的覆膜支架和錨定區固定并覆蓋瘤頸是防止出現近端內漏的最好方法。流量較大的I型內漏必須處理，方法有:近端瘤頸處支架內球囊擴張，在錨定區再置入一個短段的帶膜支架或裸支架。少量的內漏，可采取術后嚴密觀察，定期每3個月復查CTA，內漏會逐漸減少直至消失，瘤腔內出現血栓形成和機化。也可采用經皮穿刺瘤腔內注射生物膠填塞法處理遠期的I型內漏［11］。

Ⅱ型內漏的防治:最容易引起Ⅱ型內漏的是瘤體內的雙側髂內動脈、腸系膜下動脈、副腎動脈等，放置覆膜支架前栓塞上述動脈可以有效防止Ⅱ型內漏。同時栓塞雙側髂內動脈可引起盆腔缺血綜合征，鹽酸沙格雷酯可緩解缺血的癥狀［12］。可能的情況下，最好保持一側的髂內動脈通暢。

總之，在嚴格遵循腔內修復指征，掌握腔內修復的技術要點和難點的前提下，腔內修復治療腹主動脈瘤有手術時間短、出血量少、并發癥少、恢復快、微創等優點。

［1］Qureshi NA，Rehman A，Slater N，et al.Abdominal aortic aneurysm surgery in a district general hospital:a 15-year experience［J］.Ann Vasc Surg，2007，21(6):749 －753

［2］Holt PJ，Poloniecki JD，Gerrard D，et al.Meta － analysis and systematic review of the relationship between volume and outcome in abdominal aortic aneurysm surgery［J］.Br J Surg，2007，4(8):395－403

［3］Wanhainen A，Bylund N，Bjorck M.Outcome after abdominal aortic aneurysm repair in Sweden 1994 － 2005［J］.Br J Surg，2008，95(5):564－570

［4］Madden N，Baril DT，Wertz R，et al.Endovascular abdominal aortic aneurysm repair:a community hospital’s experience［J］.Vasc Endovascular Surg，2009，43(1):25 －29

［5］Mastracci TM，Clase CM，Devereaux PJ，et al.Open versus endovascular repair of abdominal aortic aneurysm:a survey of Canadian vascular surgeons［J］.Can J Surg，2008，51(2):142 －148

［6］Bush RL，Jajibi S，Lin PH，et al.Conservatism and new technology:the impact on abdominal aortic aneurysm repair［J］.Am Surg，2002，68(1):57 －60

［7］Anderson PL，Arons RR，Moskowitz AJ，et al.A statewide experience with endovascular abdominal aortic aneurysm repair:rapid diffusion with excellent early results［J］.J Vasc Surg，2004，39(1):10－19

［8］Brewster DC，Cronenwett JL，Hallett JJ，et al.Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms:report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery(Review)2003［J］.J Vasc Surg，2003，37(5):1106 －1117

［9］United Kingdom EVAR Trial Investigators.Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm［J］.N Engl J Med，2010，362(20):1863 －1871

［10］中華醫學會外科學分會血管外科學組.腹主動脈瘤診斷與治療指南［J］.中國實用外科雜志，2008，28(11):916 －919

［11］包俊敏，景在平.復雜瘤頸的腹主動脈瘤腔內隔絕術治療的現今認識［J］.外科理論與實踐，2007，12(1):18 －20

［12］黃 斌，趙紀春，馬玉奎，等.鹽酸沙格雷酯在腹主動脈瘤腔內修復術后防治臀肌和下肢缺血的初步觀察［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2012，19(1):82 －86