新生兒敗血癥患者血小板變化的臨床意義

蔣 燕，巨 容

(成都市婦女兒童中心醫(yī)院新生兒科，四川 成都 610041)

新生兒血小板動(dòng)態(tài)變化與病情嚴(yán)重程度緊密相關(guān)。在臨床治療中，病情加重或者減輕都與其血小板動(dòng)態(tài)變化相關(guān)。為了解新生兒血小板動(dòng)態(tài)變化與其病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系，本文回顧性分析本院2009年1月至2011年9月收治、確診的142例新生兒敗血癥病例，探討患兒病情嚴(yán)重程度及預(yù)后與其血小板變化之間的關(guān)系。希望通過(guò)觀察患兒血小板動(dòng)態(tài)變化情況，及時(shí)監(jiān)測(cè)其病情，初步判斷預(yù)后，為早期干預(yù)和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取的142例病例為2009年1月至2011年9月我院收治的新生兒敗血癥患兒，其診斷標(biāo)準(zhǔn)依照2003年昆明會(huì)議制定的新生兒敗血癥診療方案之確診標(biāo)準(zhǔn)和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。其中，血培養(yǎng)確診敗血癥組39例(陽(yáng)性檢出率為27.2%)，臨床診斷敗血癥103例。所有研究病例均除外其他引起血小板變化的疾病，如血液系統(tǒng)疾病、脾功能亢進(jìn)等。

1.2 研究方法

142例患兒均在入院第1天和第3天取末梢血進(jìn)行血常規(guī)檢查;同時(shí)在入院第1天時(shí)，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，抽取患兒靜脈血2～3 mL，按10∶1接種于專用增菌培養(yǎng)基中進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。所有患兒均采取綜合治療措施，給以保暖、必要時(shí)吸氧、維持水、電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境平衡、保證充足的熱卡。根據(jù)血培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇新生兒可用的抗生素靜脈注射治療，并根據(jù)所感染的致病菌和是否合并顱內(nèi)感染決定抗生素使用療程，一般在14～21 d。按照是否合并休克及休克程度作為敗血癥輕重分度依據(jù)，將其分為2組:病情危重組64例(合并休克，休克評(píng)分＞6分)，病情輕微組78例(未合并休克或合并休克但休克評(píng)分≤6分)，分析比較兩組患兒血小板計(jì)數(shù)與病情嚴(yán)重度的關(guān)系［2］。根據(jù)預(yù)后將病情危重組分為死亡及存活組，分析比較其第1天和第3天血小板計(jì)數(shù)變化與預(yù)后的關(guān)系，并探討輸注血小板的干預(yù)價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x－±s)表示，兩組均數(shù)的比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，其P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病情嚴(yán)重組與病情輕微組臨床資料比較

結(jié)果顯示:142例患兒中病情危重組和病情輕微組其在性別、胎齡、發(fā)病日齡方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 臨床資料比較

2.2 血小板變化與新生兒敗血癥嚴(yán)重程度的關(guān)系

142例患兒中，血小板減少68/142例，血小板減少發(fā)生率47.8%，其中64例為危重組，4例為輕微組;13/142例死亡，病死率為9.2%，其中死亡患兒均為危重組。

142例患兒中病情危重組和病情輕微組，血小板計(jì)數(shù)(入院第1天)之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，見(jiàn)表 2。

表2 情危重組和病情輕微組血小板計(jì)數(shù)比較

2.3 血小板變化與新生兒敗血癥預(yù)后的關(guān)系

危重組中未輸注血小板53例(排除輸注血小板對(duì)結(jié)果影響)進(jìn)行第1天和第3天血小板計(jì)數(shù)比較，結(jié)果顯示死亡組、存活組間血小板計(jì)數(shù)差異明顯，死亡組明顯低于存活組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組第1天、第3天計(jì)數(shù)動(dòng)態(tài)變化比較，差異明顯(P＜0.05)，存活組第3天血小板均有明顯回升，提示血小板很快回升者預(yù)后較好。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 血小板計(jì)數(shù)與新生兒敗血癥預(yù)后的關(guān)系

2.4 干預(yù)措施對(duì)血小板變化的影響

危重組64例患兒，血小板低于30×109/L者49例，均建議進(jìn)行輸注血小板治療，其中38例因家屬拒絕或血站血源緊張等原因未能如愿，故本組患兒中僅11例給予了血小板輸注治療。6/11例血小板輸注治療的患兒死亡，死亡率54.5%;7/38例未進(jìn)行血小板輸注治療的患兒死亡，死亡率為18.4%?？梢?jiàn)危重患兒血小板輸注治療并不能降低死亡率。

3 討論

3.1 新生兒血小板計(jì)數(shù)與感染嚴(yán)重度的關(guān)系

新生兒敗血癥是指新生兒期細(xì)菌或真菌侵入血液循環(huán)，并在其中生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素所造成的全身性感染。感染因素侵襲機(jī)體后可產(chǎn)生炎癥介質(zhì)和細(xì)胞毒素，如血小板活化因子(platelet actwating factor，PAF)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1(1L-1)、白介素-6(1L-6)等，激活粒細(xì)胞使內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板粘附，進(jìn)一步釋放促炎介質(zhì)、氧自由基和脂質(zhì)代謝產(chǎn)物等，并在體內(nèi)形成“瀑布效應(yīng)”樣連鎖反應(yīng)，引起組織細(xì)胞損傷和全身炎癥反應(yīng)［12］，并隨著全身炎癥反應(yīng)綜合癥的進(jìn)展與惡化，最后發(fā)生多器官、多系統(tǒng)功能衰竭［2－11］。

近年來(lái)發(fā)現(xiàn)新生兒感染時(shí)血小板計(jì)數(shù)會(huì)發(fā)生改變。Torkaman等［3］研究發(fā)現(xiàn)，敗血癥是引起血小板減少的明確危險(xiǎn)因素。血小板減少機(jī)制是復(fù)雜的，可能是由于吸收內(nèi)毒素，血小板破壞增加;骨髓受抑制而影響血小板生成;或血小板對(duì)細(xì)菌脂多糖和炎癥介質(zhì)產(chǎn)生反應(yīng)造成凝集，這種凝聚效應(yīng)會(huì)因血小板和白細(xì)胞間相互作用而加強(qiáng);免疫機(jī)制也參與感染誘發(fā)血小板減少，產(chǎn)生抗血小板抗體，形成免疫復(fù)合物導(dǎo)致血小板破壞增多［5－6］;或因并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)而使血小板消耗過(guò)多。全身炎癥反應(yīng)越重，則血小板計(jì)數(shù)下降亦越顯著。Sharma等［7］也發(fā)現(xiàn)，新生兒敗血癥的嚴(yán)重性與血小板計(jì)數(shù)之間呈負(fù)相關(guān)，即病情越重，血小板計(jì)數(shù)越低。本研究顯示新生兒敗血癥血小板減少68例，發(fā)生率為47.8%;且感染越重，血小板降低越明顯，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示血小板計(jì)數(shù)可作為反映敗血癥病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一。

3.2 新生兒血小板動(dòng)態(tài)變化與預(yù)后的關(guān)系

目前國(guó)內(nèi)關(guān)于新生兒敗血癥預(yù)后與血小板變化間關(guān)系的研究較少。為此，本研究回顧性分析了新生兒敗血癥血小板計(jì)數(shù)變化與預(yù)后的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，新生兒敗血癥的病死率為9.2%。死亡組血小板回升慢，休克難以糾正，多器官系統(tǒng)功能衰竭，臨床療效差。死亡組與存活組第3天血小板計(jì)數(shù)及其動(dòng)態(tài)變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示若血小板能很快回升，炎癥反應(yīng)得以控制，并減輕，TNF-α水平減低［4］，PAF的過(guò)度活化作用在病程中也逐漸恢復(fù)，預(yù)后較好，死亡率低。故監(jiān)測(cè)血小板動(dòng)態(tài)變化對(duì)疾病預(yù)后判斷有指導(dǎo)意義。

3.3 干預(yù)措施的探討

敗血癥治療已規(guī)范，對(duì)嚴(yán)重感染患兒丙種球蛋白已普遍使用，提升血小板作用明確，但是對(duì)預(yù)防性血小板輸注仍應(yīng)慎重。有研究表明預(yù)防性血小板輸注不能降低死亡率，單純血小板減少一般不會(huì)在血小板計(jì)數(shù) ＞10×109/L時(shí)引起嚴(yán)重的自發(fā)性出血［8－10］。本研究顯示危重患兒血小板輸注治療并不能降低死亡率。本次研究中血小板減低患兒臨床活動(dòng)性出血表現(xiàn)不明顯，僅3例有皮膚瘀斑;病情好轉(zhuǎn)后血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L時(shí)腰穿腦脊液檢查，均未提示顱內(nèi)出血。本研究死亡組患兒死因系多器官系統(tǒng)功能衰竭，尤其是難以糾正的休克、DIC，酸中毒，循環(huán)衰竭、腎功能衰竭。死亡組血小板回升慢，休克難以糾正，臨床療效差。因此，雖然目前有相當(dāng)?shù)淖C據(jù)表明降低預(yù)防性輸注血小板臨界值是很安全的，但具體標(biāo)準(zhǔn)仍需進(jìn)一步研究與規(guī)范。

綜上所述，新生兒血小板檢查臨床采樣方便，而且能較靈敏地反映危重?cái)⊙Y患兒的病情和預(yù)后，因而可作為新生兒敗血癥治療效果及預(yù)后監(jiān)測(cè)的一個(gè)可靠指標(biāo)。

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