醫院預算管理和成本控制研究

河南省人民醫院 陳玲娣

醫院預算管理和成本控制研究

河南省人民醫院 陳玲娣

本文以某三級甲等公立醫院2008—2010年的收入支出預決算數據為基礎，分析了醫院在預算管理和成本控制方面普遍存在的問題，結合新《醫院財務制度》和新《醫院會計制度》的要求，提出了成立專門的預算管理機構、建立預算考核機制、建立健全信息系統等加強醫院預算管理和成本控制的建議。

醫院財務 全面預算管理 成本控制

醫療費用的降低以成本控制為前提。預算管理可以確定成本指標、劃分部門職責、檢查考核成本控制效果，是醫院成本控制的主要方法，成本控制可以通過成本核算方法對不合理的支出預算進行調整，因此，二者之間相輔相成、相互促進、相互制約。但目前醫院的預算管理和成本控制都存在亟待改進的問題。

一、某醫院預算管理和成本控制案例分析

某醫院是某省三級甲等公立醫院，是該省綜合實力最強的醫院之一。表1是該醫院2008—2010年收支預算與決算對比表，表2是部分收支項目決算數增長率。

（一）收入方面分析。醫院實行財政差額補助方式，財政補助收入主要用于在職、離退休人員工資和醫療設備、基礎設施改造等。表1顯示，2008—2010年財政補助收入預算數分別為4644萬、6080萬、5832萬，決算數分別為5527萬、4768萬、4602萬，可見預算數往往大于決算數，預算數有上漲趨勢，但決算數逐年下降。從比例上看，2008—2010年財政補助收入預算數占預算總收入的6.4%、5.7%和4.22%，其決算值的占比分別為6.19%、4.07%和2.98%，后者下降得更快，說明政府投入并不完全考慮醫院的財政補助收入預算，呈逐年減少強勢，財政補助收入預算沒有實際意義。

業務收入方面，三年的醫療收入和藥品收入的決算數都大于預算數。從比例上看，2009年、2010年的藥品收入預算數分別上漲51.41%和37.88%，決算數分別上漲32.86%和39.04%，2009年、2010年醫療收入預算數分別上漲45.68%和25.48%，決算數分別上漲34.65%和45.71%。由此可見，雖然藥品收入和醫療收入預算數的漲幅度降低，適應了我國醫療體制改革的趨勢，但決算數連續兩年遞增、上漲幅度較大。這一方面可能是由于患者需求增加，另一方面也反映了財政補助收入的嚴重不足。

（二）支出方面分析

表1 某醫院2008—2010年收支預算與決算對比表單位：萬元

表1顯示，2008—2010年固定資產和大修理支出保持了較快增長，2010年有下降趨勢，其決算數分別是預算數的1.34倍、1.28倍和0.53倍，從連續三年的固定資產金額也可見一斑。2008—2010年業務支出的決算數分別是預算數的1.14倍、1.14倍和1.24倍，其中人員支出、材料費、藥品費的決算數都大于預算數。表2顯示，2010年業務支出決算數增長49.71%，超過醫療收入和藥品增長的速度，這主要是由于材料費和藥品費的增長率過高造成的，說明沒有有效控制成本。表1還顯示，人員支出的獎金部分遠高于工資，這在某種程度上刺激了醫生片面追求獎金而采用不必要的用藥和治療，獎金制度不盡合理。

表2 部分收支項目決算數增長率表

（三）該醫院預算管理和成本控制存在的問題。整體而言，該醫院的決算數與預算數差距較大，說明該醫院的預算制定不夠合理，預算沒有起到控制成本的作用，也沒有采取其他成本控制措施，其預算制定過程也說明了這點。該醫院財務部門在主管部門的要求下，根據人事部門的進人計劃、設備管理部門的采購計劃、后勤部門的維修項目計劃等和歷年的收支情況確定各收支項目的增減比例，編制年度預算，并沒有專門的預算管理部門，臨床科室的職工幾乎不參與預算的編制，也沒有將預算具體分解到責任單位乃至職工身上，這導致預算編制缺乏科學性和可執行性。有些項目盡管做了預算，實際執行過程中也往往不按預算執行。而該醫院本身也沒有預算的分析和考核程序，導致預算調整和預算執行沒有嚴格按照規定進行，隨意性較大，難以對各項支出費用進行嚴格的監督控制，失去了預算管理的嚴肅性和權威性，成本控制意識淡薄。

該醫院預算管理和成本控制存在的問題是一種普遍現象。目前廣大醫院預算工作主要是為了完成上級部門布置的任務、申請到經費，而不是成本控制的有效工具。主管部門也了解到醫院預算約束力不強，成本控制措施缺乏，劃撥的財政資金逐年減少，醫院為了維持正常運營而不斷提高醫療收入和藥品收入，造成“看病貴”的社會難題，并形成一個惡性循環。

二、新《醫院財務制度》和新《醫院會計制度》對預算管理和成本控制的新要求

為配合醫療體制改革，改善民生，相關部門于2010年12月31日公布了新《醫院財務制度》和新《醫院會計制度》，并要求2011年7月1日起在試點醫院試行。新制度從源頭抓起，將醫院定性為“公益性事業單位”，這意味著政府將加大對醫院的投入，科學的預算管理制度和成本控制方法是提高財政資金使用效益的前提。因此，新制度對預算管理和成本控制提出了一系列要求。

（一）預算管理方面。新《醫院財務制度》對原有的預算管理辦法進行了修訂，將“定額或定項補助”改為“定項補助”，“結余留用”改為“結余按規定使用”，建立起“養事不養人”的財政投入新機制，并強調了結余部分要按規定使用，從而突出了提高財政資金使用效益的宗旨；新增了“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補助、獎懲分明”的預算管理辦法，該管理辦法表明激勵機制將以工作績效為依據，而不再是多收多得。

新《醫院財務制度》第十條明確規定，“醫院要實行全面預算管理，建立健全預算管理制度，包括預算編制、審批、執行、調整、決算、分析和考核等制度”，并分別在第十一條至第十六條中詳細列出了各個預算管理程序的規定，增加了預算執行率和財政專項撥款執行率兩類財務指標，用于考核醫院的預算管理水平，使預算管理成為一個完整的循環過程，增強了預算的可執行性。

（二）成本控制方面。新《醫院會計制度》新增了醫院各科室直接成本表、醫院臨床服務類科室全成本表及其構成分析表等一系列成本報表。在成本報表的基礎上，增加了成本分析指標，如每門診人次收入、每門診人次支出及門診收入成本率等三類成本管理指標和人員經費支出比率等四類收支結構指標。醫院應對照目標成本或標準成本，采取趨勢分析、結構分析、量本利分析等方法及時分析成本變動情況，按照預定的成本定額、成本計劃和成本費用開支標準，對成本形成過程中的耗費進行控制，并把成本控制目標實現情況作為主管部門對醫院管理層和醫院對內部業務的綜合考核內容，以此作為主管部門對醫院實行獎懲的主要依據和醫院內部收入分配的重要依據。

三、建立健全醫院預算管理和成本控制的建議

（一）成立專門的預算管理機構。全面預算管理必須由權威的管理機構負責管理，并吸收全院職工的參與，才能成為具有戰略性、權威性和約束性的管理活動。預算管理機構可以由最高管理層、財務處、審計處等部門的人員和職工代表組成，全面負責全院各部門預算目標的編制、調整、分析和考核，并負責協調各部門預算目標。各部門科室設置預算員，對預算管理機構負責，同時負責本部門和預算管理機構的信息傳遞。

（二）建立預算考核機制，防止預算松弛現象。預算考核是全面預算管理的關鍵環節，可以發現及糾正預算制定的偏差。如果沒有客觀的、全方位的考核指標，職工們的工作信心及積極性有可能大大動搖，這關系到整個預算管理的有效執行。編制預算時往往會出現低估收入、高估成本現象，即預算松弛。為有效防止這種現象，可以采用超額完成預算部分計提獎金、部門科室自報預算與決算數差額部分倒扣獎金的綜合考核方法，盡可能通過考核機制提高預算編制的準確性與科學性。

（三）建立責任預算和責任成本管理制度。為更好地執行預算和控制成本，可以建立責任預算和責任成本管理制度。該制度重在管人，關注的對象是負責控制資源使用情況的人，它要求醫院責任指標進一步細化量化，通過對責權利嚴格劃分，分清責任預算，并將成本數據層層分解到醫院的各部門、科室、班組甚至個人，把全院的每一項收入支出與職工的經濟利益聯系起來，促使職工發揮積極性與主動性。

（四）建立健全信息系統。預算管理和成本控制建立在完整的財務數據和非財務數據 （如門診人次、住院人次、住院天數等）基礎上，但由于業務量大、程序復雜，很多醫院無法提供具體的數據，準確地制定預算和控制成本更無從談起。醫院需要自行或合作開發功能先進、適合自身核算方法的軟件系統，實現預算制定和成本核算數據的自動收集、存儲、分析和信息共享，確保成本核算的高效、準確。同時，該軟件系統要有與預算管理、成本控制相配套的預算差異、財務指標計算、獎金核算等管理功能，以方便管理控制活動的有效實施。

（本文系河南省科技計劃項目“公立醫院預算管理方法及應用研究”的階段性成果〈批準號：102400450279〉。）

1.韓斌斌.2010.醫院會計制度（征求意見稿）中成本費用的核算分析.中國衛生經濟，9。

2.孫海芬、杜書偉.2007.以成本控制為核心加強醫院預算管理.中國衛生經濟，12。

3.張軍華.2011.醫院預算松弛的影響因素及其對策分析.財會通訊（中），4。