重癥創傷性休克的麻醉處理體會

李治國

伴隨著生活節奏日益加快，各種交通、建筑等事故的發生率也在不斷攀升，其中很大部分為重癥創傷，對患者的健康和生命構成了嚴重的威脅。相關臨床資料顯示，我國因為重癥創傷性休克所引發的病死率高達10%左右[1]。由于重癥創傷最大特點就是病情變化很快，很容易突然轉向惡化，生命體征單純依靠輸血很難維持很久，所以及時采取妥善的麻醉處理并進行手術是挽救重癥創傷性休克患者生命的重要措施[2]。我院于2010年9月～2012年3月收治重癥創傷性休克患者68例，對其進行麻醉處理和手術。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例患者中，男49例，女19例，年齡18.4～69.4歲，平均年齡（37.3±4.2）歲，均為重癥創傷性休克患者。其中多發性肋骨骨折并腹腔臟器破裂12例，顱腦損傷或四肢多發開放性骨折并腹腔臟器破裂21例，腹腔多臟器破裂18例，顱腦損傷4例，心臟刀刺傷7例，其他復合傷6例。致傷原因：交通事故38例，高空墜落傷8例，刀刺傷19例，擠壓或砸傷3例。手術方式和類型：開胸或開腹探查止血術、開顱清除血腫術、心臟修補術、截肢術、血管肌腱吻合術、骨折固定術和清創縫合術等。麻醉分級(ASA)：Ⅲ～Ⅴ級。

損傷嚴重程度評分(ISS)26～74，平均36.4。本組患者在進入手術室前多數表現出神情淡漠、面色蒼白、脈搏細弱、血壓低和心率快等典型的休克癥狀。其中有41例(60.3%)血壓＜7.98kPa，9例患者測不到血壓，27例(39.7%)SpO2＜90%以下，失血量＞3000者17例，加上術中失血，失血總量＞7000者6例，9例在急診科行氣管插管，2例實施心肺復蘇術成功。22例直接送手術室搶救，46例經病房送手術室搶救。

1.2 麻醉處理方法 麻醉前先對重癥創傷性休克患者做快速檢查，清除口咽部異物，維持呼吸道通暢，面罩供氧去氮，根據休克指數(SI)、脈率、收縮壓等初步評估失血量和傷情嚴重程度，為術中輸血補液量提供依據，盡快建立兩條靜脈通道擴容，行頸內靜脈、橈動脈穿刺置管，靜脈注射阿托品0.5mg，魯米那0.1g，連續監測心電、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO2)等生命體征。患者均采用氣管插管全身麻醉，麻醉誘導用藥：咪唑安定0.02～0.04mg/kg、芬太尼1～3μg/kg、氯胺酮1.5～2mg/kg。鏈接麻醉機微泵維持麻醉，持續注射氯胺酮0.6～1.0mg/(kg·h)，間斷靜脈推注芬太尼、阿曲庫銨維持肌松，必要時可吸入0.2%～1%異氟醚提高麻醉深度。機械通氣參數：潮氣量8～10mL/kg，呼吸頻率12～14次/min，保證每分通氣量在5L左右，吸呼比(I：E=1：2)，氧流量1.5L/min。麻醉期間每10min記錄一次SBP、DBP、HR、CVP、SpO2的監測數值。另外，普通休克患者以復方乳酸鈉、萬汶、紅血球及全血靜脈點滴維持血液動力學穩定，嚴重休克患者可用多巴胺等藥物來提升血壓以防止腎衰竭。

表1 68例患者擴容前后各項體征指標的變化

2 結果

本組68例重癥創傷性休克患者經擴容和手術治療無1例在術中死亡。術后，有3例多發性肋骨骨折并腹腔臟器破裂患者，3例顱腦損傷或四肢多發開放性骨折并腹腔臟器破裂患者送ICU后因再出血、腦水腫和多臟器功能衰竭，相繼在48h內死亡，有2例重型顱腦損傷昏迷至第3天死亡，存活率為88.2%。68例重癥創傷性休克患者在擴容和止血修復等綜合治療后10min、20min、30min，其SBP、DBP、CVP、HR和SpO2等生命體征有明顯改善。詳見表1。

3 討論

重癥創傷性休克是臨床上常見的急性疾病，這類患者因為嚴重創傷導致全血或血漿的喪失，繼而發生低容量性休克，通常在就診時就已經表現出中、重度失血性休克的癥狀，和普通的失血休克相比，這類休克同時還伴有嚴重的臟器損傷，所以更為復雜。休克是細胞供氧衰竭和細胞缺血反應延長的病理生理狀態，它是導致患者在創傷早期或晚期死亡的主要原因，雖然臨床對于休克的診斷比較容易，但實施有效的治療也同樣是一個復雜的過程[3]。早期成功搶救的關鍵是液體擴容，輸注液體的基本原則為：快速及時、先快后慢、先鹽后糖、先晶后膠，同時根據患者的失血情況進行輸血。創傷性休克患者的早期體液復蘇其基礎是維持血液動力學的穩定，以此糾正低氧血癥和氧代謝的混亂，同時防止并發多器官功能障礙綜合征，改善組織供氧能力和利用水平[4]。麻醉醫師通常是站在了搶救重癥創傷性休克患者手術治療的前沿，如果在患者劇烈內出血的情況下仍過于強調麻醉的危險性，很有可能延誤最佳手術搶救的時間，而且手術實則是抗休克最根本的措施，此時可把抗休克和手術同時進行[5]。

麻醉的選擇和管理如果缺乏科學性，不僅會加劇重癥創傷性休克患者的生理、病理變化，而且還會在較大程度上影響其治愈率和病死率。本組患者因創傷嚴重導致血流動力的改變，均采用氣管插管全身麻醉，雖然在術前及時搶救擴容，但對某些耐受力低、反應差、灌注不足者，全身麻醉是確保良好呼吸和給氧充分的妥善麻醉方案。麻醉誘導選擇咪唑安定、芬太尼和氯胺酮等藥物可減少對呼吸和循環的抑制作用，同時幫助血管擴張防止臟器衰竭。如果患者受創時為飽食狀態，在麻醉誘導期間易發生返流和誤吸，此時應參考患者病情和體征進行氣管插管誘導麻醉。配合手術維持麻醉期間，應注意配合肌松藥或加深麻醉的間斷給藥，達到手術要求給藥停止，密切觀察患者術中SBP、DBP、CVP、HR和SpO2等生命體征的變化情況。術后應盡早恢復患者自主呼吸，氣管插管要在淺麻醉狀態下拔出。

綜上所述，對重癥創傷性休克患者施以安全的麻醉處理管理方法并合理用藥，在有限時間內維護好患者的臟器功能，保持一定程度體內循環的暢通，不僅有利于術中止血，更能有效提高手術的成功率和治愈率。

[1]賈寶文，劉現富.重度創傷性休克病人手術救治的麻醉處理體會[J].中國醫藥指南，2009，7（9）:101－102.

[2]汪劍.創傷休克病人手術的麻醉處理[J].醫學信息，2011，24（7）：3333-3334.

[3]曹德明.外科性休克的診斷和治療[J].中國社區醫師：醫學專業，2008,10(15):80.

[4]戴海濤.創傷性休克液體復蘇的研究進展[J].使用預防醫學，2008,15(4):1307-1308.

[5]劉俊杰，趙俊.現代麻醉學[M].2版.北京：人民衛生出版社，1996:876.