加溫對比劑對下肢動脈DSA的影響

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）介入血管科，江蘇 南京 210006

引言

下肢動脈數(shù)字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）通常使用的是室溫或低溫對比劑[1-2]，造影過程中，很多患者在原有缺血性疾患的基礎(chǔ)上，常常不能耐受室溫或低溫對比劑對血管壁的理化刺激，做出一系列反應(yīng)性動作，變現(xiàn)為疼痛難忍，肢體活動，甚至終止檢查，給介入診療帶來操作困難，血管成像失敗[3]。本科室自2017年10月至2019年2月，針對47例在下肢動脈DSA過程中，因注入常溫對比劑后發(fā)生疼痛或疼痛加重，導(dǎo)致造影影像不佳者，隨即改用37℃對比劑再次進行DSA對照，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

入選資料為47例下肢動脈硬化閉塞癥患者，均使用常溫對比劑行下肢動脈DSA，因發(fā)生疼痛或疼痛加重，導(dǎo)致造影不佳者，其中男性36例，女性11例，年齡59～88歲，病史7～19年，血肌酐值（74.18±8.17）μmol/L，尿素氮（5.07±1.06）mmol/L，靜息狀態(tài)無疼痛者10例，有輕度疼痛者20例，中度疼痛者12例，劇烈疼痛5例；足背動脈搏動明顯者32例，微弱者9例，未觸及者6例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 應(yīng)用設(shè)備器械與對比劑

Siemens Artis zee ceiling數(shù)字平板探測器心血管造影系統(tǒng)；LF高壓注射器（標(biāo)準(zhǔn)配置，無加熱裝置）；4F獵人頭導(dǎo)管；對比劑為碘克沙醇320 mgI/mL，電熱恒溫培養(yǎng)箱（型號 ：DHP-9162）。

1.3 造影及分組方法

術(shù)前1 h，提前將對比劑置入恒溫箱內(nèi)預(yù)熱；常規(guī)消毒鋪巾，應(yīng)用改良Seldinger法穿刺健側(cè)股動脈，并置入4 F血管鞘，透視下將導(dǎo)管跨越髂動脈血管分叉，導(dǎo)管頭端置于患側(cè)股動脈上段；設(shè)置速率為3 mL/s，注射壓力限值為400 PSI，采用自動曝光控制，3幀/s分三段采集；股腘段注射總量8 mL，脛腓段總量10 mL，足部總量12 mL，使用常溫對比劑進行造影采集（以下簡稱常溫法）；若造影過程患者出現(xiàn)疼痛或疼痛加重，導(dǎo)致造影影像欠佳，再使用預(yù)熱至37℃的對比劑，使用相同的采集和注射參數(shù)，重新進行造影采集（以下簡稱加溫法）。

1.4 造影過程記錄與影像分析

1.4.1 造影過程記錄

（1）由一名主管任技師以上成員，分別記錄兩種方法造影時患肢的疼痛感。疼痛感分為四級：① 無疼痛：靜息狀態(tài)下無疼痛；② 輕度：疼痛感覺較輕，觸及患肢皮膚可以忍受；③ 中度：疼痛明顯，需要較大毅力才可以忍受；④ 劇烈：疼痛無法忍受。

（2）記錄兩種方法造影時，將肢體因移動而產(chǎn)生的運動偽影及程度分三種：① 無運動偽影：患肢無移動，不借助像素移位技術(shù)也未出現(xiàn)移動偽影；② 輕微運動偽影：患肢輕微移動，借助像素移位可基本或完全消除移動偽影；③ 嚴(yán)重肢體移動：患者出現(xiàn)較大運動，借助像素移位無法消除移動偽影，出現(xiàn)明顯正負(fù)偽影，甚至肢體移動出照射視野，成像失敗。

1.4.2 影像分析

（1）至少1名副主任醫(yī)師和1名副主任技師以上成員對脛腓骨及足部血管造影圖像進行盲法閱片分析，幾乎不顯示：未出現(xiàn)血管影像，成像失敗；顯示淺淡：動脈血管或側(cè)枝血管較為淺淡，圖像欠清晰，但尚能分辨；顯示清楚：動脈血管或側(cè)枝血管血管對比較好，圖像較清晰，達(dá)到診斷要求。

（2）記錄股腘段、脛腓段，足部動脈血管從顯影至排空的時間，對動脈血管未顯影者，排空時間統(tǒng)一記錄為60 s。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行分析，計數(shù)資料用構(gòu)成比或百分比表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗；多組間比較采用方差分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

8例在常溫對比劑造影時發(fā)生劇烈疼痛者，經(jīng)加溫對比劑造影，有1例依然為劇烈疼痛，4例為中度疼痛，3例為輕度疼痛；25例常溫對比劑造影有中度疼痛者，經(jīng)加溫對比劑造影，有2例疼痛加重為劇烈疼痛，9例為中度疼痛，9例輕度疼痛，5例無疼痛；14例常溫對比劑造影時輕度疼痛者，經(jīng)加溫對比劑造影，有1例加重為中度疼痛，5例為輕度疼痛，8例無疼痛；加溫組患者疼痛發(fā)生率比常溫組下降了27.66%，其中中度及以上疼痛發(fā)生率下降了34.04%，患者疼痛感明顯緩解或消除；嚴(yán)重的運動偽影發(fā)生率下降了19.14%，脛腓段血管顯示清楚率提高了23.32%，足部血管顯示清楚率也提高了24.69%，股腘段、脛腓段、足部對比劑排空時間分別縮短了（3.33±1.99）、（8.71±2.67）、（9.34±2.29）s，兩組結(jié)果比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1～2。常溫法造影和加溫法造影的影像資料對比結(jié)果，見圖1～4。

表1 兩種方法造影時患肢疼痛感和移動偽影對照

3 討論

本報道中47例患者，在使用常溫對比劑造影時，均出現(xiàn)了不同程度的疼痛。經(jīng)造影證實，除1例為外傷血管損傷，對比劑外溢，血腫壓迫引起疼痛外，其余46例均在下肢動脈的不同節(jié)段，有不同狹窄程度的狹窄，其中25例為中度狹窄，17例為重度狹窄。在這部分患者中，尤其是有重度狹窄的下肢動脈硬化閉塞癥的患者，本身就因肢體血液灌注不足，缺血而疼痛[4]，此時行DSA或治療時，患者常常因被注入常溫對比劑，而出現(xiàn)或加重疼痛感，究其原因有以下幾個方面：① 可能與對比劑化學(xué)刺激有關(guān)[5-6]，對于正常血管人群來說，這種化學(xué)刺激可能只表現(xiàn)為刺激性的發(fā)熱感，而對于下肢缺血者來說，因遠(yuǎn)端可能存在狹窄閉塞等因素，流出道不暢，加上較低溫度的對比劑粘度又較高，使對比劑排空更緩慢，對比劑滯留時間更長，延長了對比劑刺激血管內(nèi)膜的時間，使疼痛加重；② 對比劑顯影時間排空時間延長，長時間充填血管腔，代替了原有的血流空間，使已經(jīng)很缺血下肢肌肉組織血液灌注更少，更加缺血缺氧，疼痛感加重；③ 較低溫度對比劑粘度也較高，使高壓注射器推注壓力自動相應(yīng)升高，間接加重血管壁負(fù)擔(dān)[7-8]；本報道中，常溫法造影注射壓力實際達(dá)到（102.33±7.15）PSI，而加溫組注射壓力實際達(dá)到約（73.79±5.27）PSI；④ 粘度高的對比劑可引起微循環(huán)的血流一過性減慢，不利于血液的排空[9]；⑤ 低于血液溫度的對比劑，溫度對血管壁也是一種刺激，可產(chǎn)生反射性交感神經(jīng)興奮，引起血管收縮，甚至輕度痙攣可能會使管腔收縮[10-11]，血液充盈小動脈和側(cè)枝血管的能力也下降，加重缺血癥狀，疼痛就越加嚴(yán)重。疼痛使患者不受控制的扭動肢體，給成像帶來移動偽影，圖像質(zhì)量嚴(yán)重下降。

表2 兩種方法造影血管顯示和對比劑排空時間對照

圖1 兩種方法造影移動偽影對比

圖2 兩種方法造影脛腓段動脈影像對比

圖3 兩種方法造影足部動脈影像對比

圖4 兩種方法造影對比劑排空對比

臨床常用緩解下肢動脈DSA疼痛的辦法有三種：① 稀釋對比劑、降低對比劑注入速率和總量[12-13]，減少對比劑對血管壁的刺激以減輕疼痛，但圖像顯影淺淡，尤其遠(yuǎn)端血管，質(zhì)量常達(dá)不到診斷要求；② 改用等滲對比劑[14]，但也只能減輕對比劑的化學(xué)刺激，對于對比劑排空緩慢引起的血管充填牽拉，占位效應(yīng)等物理刺激卻無法避免，本報道使用的碘克沙醇注射液屬于這一類的對比劑，依然有許多患者造影時出現(xiàn)疼痛感；③ 在對比劑中加入2%利多卡因5 mL[15]、術(shù)前提前注射鎮(zhèn)痛藥物或者全麻下造影，前二者對于缺血者來說，鎮(zhèn)痛效果經(jīng)常達(dá)不到理想效果，后者操作繁瑣，費用較大。

有文獻報道，溫度是影響對比劑度粘度的因素之一，對比劑加溫至37℃時，不會被破壞其穩(wěn)定性，其分子運動隨溫度升高而加快，粘稠度隨之降低[16-18]。碘克沙醇320注射液產(chǎn)品說明書標(biāo)注，在20℃時粘滯度為25.4 mPa·s，而在37℃時其粘滯度降為11.4 mPa·s。對比劑粘度的降低，不僅可以減少液體流動阻力，加快血流，促進對比劑排空，還縮短對動脈血管壁的刺激[19]，減少對比劑替代血液空間的時間，同時也降低了注射壓力，給血管壁帶來的牽拉刺激也減小；患者疼痛減輕，配合度就會提高，運動偽影就會減少，圖像質(zhì)量也相應(yīng)提高。另外，加溫對比劑可能對擴張血管、促進微循環(huán)有一定作用，可以提高小動脈顯影能力，本報道中加溫法小動脈的充盈度明顯優(yōu)于常溫法。

導(dǎo)管室平時環(huán)境溫度為23℃左右，存放于此的對比劑溫度與環(huán)境溫度基本一致。也有很多對比劑尚未保存于此室溫環(huán)境（尤其在秋冬季），有些甚至保存在冰箱內(nèi)，與人體生理溫度相差甚遠(yuǎn)，粘度很高。在對比劑加溫預(yù)處理方式上，有些高壓注射器（如拜耳產(chǎn)品）在外層耐壓套筒外，帶有加熱托墊裝置，但要將溫度傳導(dǎo)至注射器內(nèi)的對比劑，需經(jīng)過外層耐壓套筒和內(nèi)層無菌注射筒兩層結(jié)構(gòu)，傳導(dǎo)較慢，導(dǎo)致工作中，在更換內(nèi)層無菌注射筒或藥液后，加熱器來不及將對比劑預(yù)熱至指定溫度，溫度也不易均勻[20]；本研究使用的是LF標(biāo)準(zhǔn)配置的高壓注射器，未配備加熱裝置，而是利用恒溫箱模擬成37℃環(huán)境，提前1 h放入對比劑，通過環(huán)境溫度傳導(dǎo)方式預(yù)熱，效果較好，不僅藥液溫度有效恒定于37℃，且均勻可控，并可同時預(yù)熱較多數(shù)量的對比劑供多次多人使用[21]。

值得注意的是，為防止對比劑理化性質(zhì)發(fā)生改變，不可以直接接觸性加熱，或微波加熱，需采用空氣傳導(dǎo)方式加熱；按照藥物產(chǎn)品說明，也不可以長時間（＞30 d）置于37℃恒溫箱內(nèi)，溫度應(yīng)控制在37℃內(nèi)，溫度過低，達(dá)不到加溫法造影需要的目的，溫度過高，化學(xué)性質(zhì)會發(fā)生變化，超過血液生理溫度也可能會給患者帶來傷害。本組47例患者均未出現(xiàn)過敏反應(yīng)；加溫組單純造影也未發(fā)現(xiàn)塊脫落征象。

綜上所述，下肢動脈中度以上狹窄患者，使用37℃對比劑行DSA檢查，可以有效減少對比劑的刺激，消除或緩解患者疼痛感，提高小動脈顯示能力，改善影像質(zhì)量。